1 Cas clinique N°1 Mr P.N, 19 ans, né en France de parents étrangers (Afrique), possède la double nationalité. Il est étudiant en mathématiques appliquées à Saint Etienne. Sa famille vit en Afrique, son seul contact en France est un cousin éloigné. Il se dit boursier, mais déclare avoir du mal à vivre financièrement. Le patient a été retrouvé déambulant nu sur son campus universitaire, très agité avec une altération de la conscience à type confusionnelle. La police nationale l’amène aux urgences médicales. Aucun proche n’a pu être joint. 1) Quel est le bilan paraclinique minimal pratiqué lors de l’admission du patient aux urgences médicales et que recherche-t-on ? Le psychiatre qui l’examine aux urgences psychiatriques retrouve un patient somnolent (aucune thérapeutique n’a été administrée aux urgences médicales), négligé, tenant un discours laconique (il ne répond aux questions que par oui ou non), d’une politesse confinant à l’obséquiosité. On arrive néanmoins à comprendre qu’il ne se lave plus depuis 2 mois, pour dit-il mieux préparer ses examens universitaires, et admet que depuis au moins une semaine il entend des voix (celles de membres de sa famille et de Dieu) qui lui reprochent de ne pas assez travailler, de ne pas assez manger. Ce sont ces mêmes voix qui lui ont commandé de se dévêtir et de faire le tour de son campus dans cette tenue. Il décrit ces voix comme bien réelles. Durant l’entretien, le patient est pratiquement immobile, calme, triste, il garde les yeux fixés sur le médecin qui l’interroge. Le seul sujet de conversation qui semble l’intéresser vivement concerne ses examens : il souhaite passer le rattrapage de juin, et ne cesse de trouver des motifs pour justifier ce choix. On note que le patient avait appris l’annulation de la session initiale d’examen juste avant le début de l’épisode aigu. Quand on lui parle d’hospitalisation, le patient refuse en prétextant de devoir réviser ses cours et s’agite, menaçant de tuer tout le monde. 2) Faites l’analyse sémiologique de cette observation : 3) Quel est votre diagnostic principal ? 4) Quels sont vos diagnostics différentiels principaux et secondaires ? : 5) Quels autres signes auriez vous pu rechercher en faveur de votre principal diagnostic différentiel ? 6) Quels sont les éléments de la PEC immédiate? 7) Le patient refuse d’être hospitalisé, que faite vous ? (détaillez votre démarche) Environ un mois après son admission dans le service, le patient est toujours très symptomatique, le patient passe des heures dans des attitudes de prière afin dit-il de combattre ces voix. Il se dit lui-même malade, ne se souvient pas de l’épisode aigu qui l’a conduit à l’hôpital, et a très envie de guérir pour passer la session de septembre de ses examens. Par ailleurs, il est très ralenti sur le plan moteur, avec une marche et des gestes lents, un maintien des attitudes imposées. Le patient est désormais traité par ZYPREXA et XANAX. 2 8) Quelle est l’évolution possible ? Quelques jours plus tard, rompant avec son attitude très ralentie, le patient est très agité, il refuse de s’alimenter et de prendre son traitement. Il est conduit en chambre d’isolement et contenu en attendant que son état soit compatible avec une hospitalisation simple. On prescrit au patient 200 mg de TERCIAN par jour pour faire céder l’agitation. 9) Quelles sont les modalités de surveillance d’un patient en chambre d’isolement ? Dans l’après midi suivant son retour dans le service, le patient est retrouvé en sueurs, prostré dans sa chambre. La température est à 39,7°C, l’examen retrouve un syndrome extrapyramidal minime mais présent (en particulier roue dentée bilatérale). 10)Quels diagnostics urgents faut-il évoquer en priorité ? Que faut-il vérifier sur le plan thérapeutique ? 3 REPONSES 1) Quel est le bilan paraclinique minimal pratiqué lors de l’admission du patient aux urgences médicales devant cet état d’agitation soudain avec troubles de conscience ? - NFS, CRP à la recherche d’une cause infectieuse (méningite purulente, septicémies, encéphalites…) - Ionogramme sanguin avec calcémie, glycémie : hypoglycémie diabétique ou non, insuffisance rénale sévère (hyperazotémie), hyponatrémies sévères, hypercalcémie… - Dosage de l’HbCO - Alcoolémie - Dosage PBSI (le seul disponible en urgence) - ECG - Eventuellement TDM cérébral sans injection et EEG selon l’examen clinique 2) Faites l’analyse sémiologique de cette observation : - Syndrome délirant : · Délire polymorphe, non systématisé, mais malgré tout assez pauvre · Mécanisme hallucinatoire : hallucinations psycho-sensorielles acoustico-verbales impératives, possibles attitudes d’écoute (patient immobile, regard fixe) · Thèmes multiples : mystique, indignité, persécution · Adhésion totale au délire - Rationalisme morbide - Anorexie - Dissociation comportementale : maniérisme - Contexte social : stress des examens, isolement familial et culturel, difficultés financières 3) Quel est votre diagnostic principal ? : Etat délirant aigu réactionnel ou primaire sur un homme jeune, sans antécédent psychiatrique, délire polymorphe, contexte favorisant… 4) Quels sont vos diagnostics différentiels principal et secondaires ? Principal : - Décompensation aigüe d’une schizophrénie débutante, pour l’instant, difficile à affirmer à ce stade précoce (la dissociation pouvant être présente dans la BDA). Secondaires : - Tous les facteurs d’agression encéphalique, en particulier : o Traumatiques, métaboliques o Infectieuses, penser en particulier au neuro-paludisme chez ce patient africain (rechercher un voyage récent en zone tropicale) 4 - Pharmacopsychose : surtout les drogues hallucinogènes comme le cannabis, LSD, les autres drogues donnant plutôt des états confusooniriques. - Trouble bipolaire: manie ou mélancolie délirante - Trouble psychotique dû à une affection médicale générale 5) Quels autres signes auriez vous pu rechercher en faveur de votre principal diagnostic différentiel ? - Personnalité prémorbide : o Personnalité schizoïde : repli sur soi, troubles thymiques avec incapacité à exprimer ses émotions (émoussement affectif), et absence de chaleur affective, difficulté à établir des relations sociales o Personnalité schizotypique : ésotérisme, fonctionnement magique de la pensée, bizarreries - Troubles du comportement plus récents, tels que : baisse du rendement intellectuel, modifications du caractère, renoncement à des loisirs jusqu’alors très appréciés et /ou engouement subit pour des « sciences » ésotériques…, - Déficits cognitifs : troubles mnésiques, attentionnels et troubles des fonctions exécutives - Syndrome dissociatif : · Psychique : ralentissement de la pensée, diffluence, barrages, fadings, illogisme, schizophasie) · Affectif : froideur, émoussement des affects, athymhormie, rires immotivés · Psychomoteur : maniérisme, apragmatisme, catatonie, stéréotypies - Repli autistique : isolement social, perte du sens de la réalité, repli dans un monde intérieur - Antécédents familiaux de troubles psychiatriques (schizophrénie) 6) Quels sont les éléments de la PEC immédiate? - Hospitalisation sans le consentement du patient, en urgence, en milieu spécialisé - Mise en pyjama - Contention et chambre d’isolement si agitation importante - Bilan clinique et biologique préthérapeutique - Traitement médicamenteux par : · Antipsychotique de 2ème génération (rispéridone, aripiprazole, clozapine, amisulpride) · Médicament à visée sédative et anxiolytique : benzodiazépines ou neuroleptiques sédatif - Attitude psychothérapique de soutien de l’équipe soignante - Surveillance comportementale et de la bonne tolérance du traitement 5 7) Le patient refuse d’être hospitalisé, que faite vous ? (détaillez votre démarche) - Hospitalisation d’office selon l’article L3213.1 du code de la santé publique, d’après la loi du 27 juin 1990. - Pièces nécessaires : un certificat médical rédigé par un médecin étranger à l’établissement d’accueil, un arrêté du préfet ou du commissaire de police (procédure d’urgence) précisant les faits. - Un certificat médical des 24H, rédigé par un psychiatre de l’établissement d’accueil, confirmant ou non la nécessité du maintien du régime d’entrée. - Un certificat de quinzaine, et des certificats mensuels en cas de poursuite de l’hospitalisation. - Sortie par arrêté préfectoral sur avis médical ou décision du préfet 8) Quelle est l’évolution possible ? - Schizophrénie - Trouble schizo-affectif - Maladie bipolaire - Guérison - Récidive 9) Quelles sont les modalités de surveillance d’un patient en chambre d’isolement ? - Une visite (personnel soignant) toutes les 30 minutes si possible, pour rompre l’isolement et surveiller le comportement global du malade - Pouls, tension artérielle, température toutes les 8H au moins - Surveillance de l’état cutané au niveau des points de contention - Veiller à la bonne hydratation du patient, par voie orale si son état de conscience le permet. 10) Quels diagnostics urgents faut-il évoquer en priorité ? Que faut-il vérifier sur le plan thérapeutique ? - On évoque bien sûr un syndrome malin des neuroleptiques devant toute fièvre inexpliquée chez un patient sous neuroleptiques. Il comporte principalement : pâleur, hyperthermie, adynamie, troubles respiratoires. Il faut alors interrompre immédiatement le traitement, et mettre en route une réanimation. - Déshydratation sévère, à vérifier sur l‘état clinique et au ionogramme sanguin. - Complications de décubitus : thrombo-phlébite, embolie pulmonaire… - Il convient de vérifier les posologies des traitements prescrits afin de dépister un éventuel surdosage.
Posted on: Tue, 22 Oct 2013 21:08:41 +0000
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