7ma. Reunion – CONTINUACION - “ . . . Si se tiene presente la definición que se ha dado de trauma, es posible ver como la angustia del nacimiento se diferencia del trauma; el trauma deja sus huellas y rige toda la conducta ulterior. Se hace evidente que el trauma se origina por persistencia del estímulo, pero esta vez de origen externo; los estímulos internos solamente “proveen” la energía que va a ser utilizada en la fijación de esta situación displacentera – desagradable - aumentando en grado sumo el nivel tensional inherente al acto en sí mismo. Pero tan importante como el aumento de los estímulos de origen sensorial es la instalación de la vivencia de desamparo que se produce al no darse la re-unión con la madre. La figura materna actúa como objeto ideal, pero no exclusivo, pues en ciertas condiciones puede ser reemplazada por el contacto “piel-a-piel” con el padre, con respuesta del recién nacido similar, aunque no idéntica. De esta manera es factible admitir que las primeras experiencias vitales de la persona quedan incorporadas a su proyecto de vida, condicionando su conducta ulterior; aun sin ser practicada ”ex profeso”, la violencia ejercida sobre el neonato se transformará en causal de enfermedad psíquica. A esto apunta el concepto de “parto sin violencia” Sé que es muy difícil la asimilación de esos conceptos, para quienes no están familiarizados con el lenguaje médico-picológico, pero esta modalidad de atención del parto es algo más que un parto “a oscuras” – otro de sus sinónimos - cómo se la conoció en sus principios. ¿Se dan cuenta porque les decía que la salud de sus bebes dependen de Uds? La madre es lo más importante en la vida para cada uno de nosotros, nos guste o no. - Ud. hasta ahora habló sobre la violencia sobre el bebe, pero al principio esbozó que también se ejercería violencia sobre nosotras. No me queda claro cual sería esa violencia... yo nunca escuché que se ejerciera un acto violento sobre alguna embarazada en trabajo de parto... no sé las chicas... El silenció pareció darle la razón a Laura. - Lo que plantea Laura es cierto. Creo que la confusión nace del uso que se hace del término “violencia”. Si se la define como lo hace la OMS, como “uso intencional de la fuerza o el poder físico, o la amenaza de usarlo contra uno mismo, otra persona, grupo o comunidad, tanto que resulte o tenga una alta probabilidad de resultar en lesión, muerte, daño psicológico, mal desarrollo o privación”, la objeción de Laura es correcta, pero creo que el tema merece ser discutido. Según esta definición, pareciera que sólo es violencia la acción ejercida con intención de daño, pero existen actos sin este deseo de daño en quienes los ejercen. Muchos actos médicos realizados con el deseo de ayudar, pueden ser percibidos subjetivamente como violentos por la persona que recibe dicho acto. No siempre es claro ver la asociación causa efecto violencia-trauma. Su efecto puede notarse después de muchos años del acto inicial, dependiendo de la edad de la persona, temperamento y acción reparadora. Los sujetos pasivos presentan más consecuencias que aquellos que reaccionan activamente. No se postula la posibilidad de que el médico ejerza conscientemente actitudes violentas o agresivas, pero si que las habituales técnicas de atención obstétricas y neonatológicas actuales puedan ser percibidas como tales por la parturienta y el recién nacido, dado que se encuentran pasando por la crisis vital con más profunda repercusión emocional, cuyas consecuencias pueden persistir en el tiempo. Pero, a pesar de lo dicho, adhiero al cuestionamiento de Laura. Siempre me he opuesto a esta denominación, pues pareciera que el acto médico llevara implícito la intencionalidad de proceder con violencia o agresividad y que, por ende, bastase “apagar la luz” y “hablar en voz baja”, para que el nacimiento perdiera el matiz de violento. Nada más alejado de la realidad. Se puede ser violento aun a oscuras y puede realizarse parto no traumático trabajando a plena luz del día. Los excesos y la superficialidad del accionar de aquellos que sólo practican las formas y no los contenidos, hace que esta variante de atención del parto haya tenido tanta resistencia. El descrédito obedece a los ejecutores y no a la técnica en sí misma. Es preferible la denominación de parto no traumático, o mejor aun, parto natural – es la denominación que más me gusta - para expresar esta ideología. ¿Se acuerdan, cuando abordé el tema? Les decía que era difícil definir a este técnica. Tengo mis reservas sobre la probabilidad de llamarlo de otra forma. Está muy arraigado este nombre y no siempre uno tiene la posibilidad - como yo la tengo en este momento con Uds. – de aclarar la idea. Para sintetizar: lo que se intenta evitar es la percepción de estímulos por parte del binomio madre, hijo - especialmente de este último - que puedan ser percibidos como agresivos o violentos - dada la conmoción emocional que producen - aunque no lo sean en su esencia. En consecuencia, esta situación tremendamente displacentera, aunada a la eventual falta de reparación, puede consolidarse en su estructura psíquica y persistir a través del tiempo – trauma – De cualquier manera, existen situaciones en Sala de Partos atentatorias contra el estado de bienestar de la madre. No hace falta disertar sobre el tema. Bástenos las reiteradas violaciones a los derechos que, como paciente y como persona – tiene toda parturienta. Un ejemplo me servirá para ilustrar la idea. Lo que ven Uds. en esta diapositiva son las recomendaciones de la OMS para el caso. Establece las siguientes categorías: Categoría A Prácticas que son claramente útiles y que se debieran fomentar: 1. No utilizar métodos invasivos ni métodos farmacológicos para aliviar el dolor durante el trabajo de parto y sí métodos como masajes y técnicas de relajación. 2. Dar libertad en la selección de la posición y movimiento durante el trabajo de parto. 3. No aconsejar la posición supina en el parto. 4. Realizar precozmente el contacto piel -a –piel, entre la madre y su hijo, dando apoyo a la iniciación de la alimentación a pecho dentro de una hora después del parto. Categoría B: Conductas claramente perjudiciales o ineficaces que deberían ser eliminadas: 1. Uso rutinario de enema. 2. Uso rutinario de rasurado pubiano 3. Infusión rutinaria endovenosa en el trabajo de parto. 4. Inserción profiláctica rutinaria de cánula endovenosa. 5. Uso rutinario de posición supina durante el trabajo de parto. 6. Administración de ocitócicos en cualquier momento antes del parto de modo que su efecto no pueda ser controlado. 7. Uso rutinario de posición de litotomía con o sin estribos durante el parto. 8. Contínuo uso de pujos exigidos – maniobra de Valsalva –durante el expulsivo. 9. Masajes del periné durante el parto. 10. Exploración manual del útero después del parto. Categoría C: Conductas sin evidencia suficiente para apoyar una recomendación y que deberían ser utilizadas con precaución hasta ser comprobadas por pesquisas adicionales. 1. Uso rutinario de amniotomía precoz durante el inicio de trabajo de parto. 2. Presión del fondo del útero durante el parto. 3. Maniobra relatada para proteger el periné y retención de la cabeza fetal en el momento del nacimiento. 4. Clampeamiento precoz del cordón umbilical. Categoría D: Conductas frecuentemente utilizadas en forma inapropiada: 1. Control del dolor por agentes sistémicos. 2. Control del dolor por anestesia peridural. 3. Utilización de máscaras y vestidos estériles durante la atención del parto. 4. Restricción de comidas y líquidos durante l trabajo de parto. 5. Exámenes vaginales frecuentes y repetidos, especialmente por mas de un asistente. 6. Aumento de ocitocina. 7. Mover rutinariamente a la parturienta para un cuarto diferente para ser atendido el parto. 8. Aconsejar a la mujer el pujo cuando la dilatación cervical está completa o semicompleta, antes de que la mujer sienta deseos de pujar. 9. Parto operatorio. 10. Exploración manual del útero después del parto. Uso rutinario de episiotomía. Todo aquel que estuvo alguna vez en sala de partos habrá observado la reiterada violación de estos preceptos. Creo que son por demás elocuentes y eximen de mas comentarios. Sólo explicaré el sentido de algunos vocablos técnicos. • Posición supina: Acostada boca arriba • Ocitócicos: (ocitocina) Drogas estimulantes de la contracción uterina. • Litotomía: Acostada boca arriba, con las piernas levantadas y separadas. • Maniobra de Valsalva: Pujar con la garganta cerrada. • Periné: Plano muscular del piso de la pelvis. • Amniotomía: Ruptura artificial de la bolsa. • Clampeamiento: Pinzamiento. • Sistémicos: Que actúan en todo el cuerpo. Para terminar el concepto filosófico del parto natural, les diré que esta propuesta sólo confirma lo maravilloso del acto de la reproducción. Probablemente, la única diferencia consiste en el hecho que, para los humanos, es necesario demostrar lo que para los otros animales es tan natural como la vida misma: la importancia del amor en la recepción del niño como así también los efectos nefastos cuando se carece de él. Es muy probable que la dificultad en aceptar los beneficios del parto natural reconozca su origen en el prejuicio. Puede pensarse que lo actual siempre es mejor que lo anterior. Se debe aceptar que la naturaleza ha programado la forma de parir de sus criaturas desde mucho tiempo antes de que existieran los primeros médicos en la faz de la tierra y ¡vaya si lo ha hecho bien! De manera que no debe admitirse que se transgredan sin causa justa. Los médicos deben permitir la libre elección a sus pacientes, las cuales deberán estar informadas de las alternativas válidas de parto a la que tiene derecho. El cambio, esta vez, es la vuelta a lo natural. Existen otras propuestas con las que mantengo ciertas reservas, pero no sería ético que las omitiera. Siguiendo con las alternativas no tradicionales, surgen más propuestas. Profesionales de la medicina incorporan a su práctica técnicas “novedosas”; surgen nuevos nombres para designar lo que desde siempre debió ser llamado como parto normal. Las palabras goteo, episiotomía adquieren una connotación negativa. La consigna es: si el parto es un hecho natural, nada malo puede pasar. El reclamo de las pacientes parece ser: si antes recibían mucha medicación, y esto es malo, ahora, lo indicado es no dar medicamento alguno. La antinomia no tiene sentido. Me permito sugerir que esta actitud es tan peligrosa y carente de sentido como aquellas a las que intenta oponerse. Si bien es cierto que la gran mayoría de los partos transcurren dentro de la normalidad, por cauces ya establecidos por la naturaleza a través de millones a años y no necesitan de la atención médica para realizarse, ello no implica que el no-intervencionismo justifique el no-cuidado. La misma naturaleza que diseñó los nacimientos sabe que no todos llegan a feliz término obligadamente. A ella no le importa; sabe que la especie no corre peligro por la muerte ocasional de algunos de sus integrantes. Pero si bien este concepto biológico es rigurosamente cierto, en los humanos permite una adecuación a la especie, pues nosotros ya establecemos un vínculo con nuestros hijos, desde antes del momento de nacer, de manera que, desde el punto de vista emocional, una muerte del recién nacido constituye una tremenda pérdida para sus padres. Así como a la naturaleza la pérdida de una sola vida no altera la armonía entre las especies, para los humanos constituye una catástrofe emocional. Cada vida es única e irrepetible. Un hijo no puede ser reemplazado por otro, aunque persista la capacidad reproductora. En las últimas dos o tres décadas, como parte integrante de una filosofía de la vuelta a lo natural, comienza a perfilarse una tendencia al cuestionamiento de la asistencia del parto en las instituciones, propugnando la atención fuera de las mismas, proponiendo como alternativa el parto domiciliario. En esta propuesta el parto pasa a ser un hecho enteramente familiar, del cual no se excluye al esposo ni a ningún otro integrante de la familia. La medicina se había abrogado el derecho de separar a los miembros de la pareja, se les permitió unirse para sembrar, pero no recoger juntos el fruto de esa unión. El reclamo es, a todas luces, justo. Quizás la respuesta no sea la adecuada. El parto domiciliario ofrece riesgos difíciles de eliminar. Si el parto es de curso normal, sin complicaciones, es ideal nacer en nuestra casa. Pero el ideal es sólo eso: un ideal. El parto y el nacimiento no tienen nunca asegurada la normalidad. La complicación aparece imprevistamente. Supongan Uds. un parto en un domicilio - hasta el momento de curso normal – y que surja alguna complicación; en general, las complicaciones obstétricas son severas y no admiten dilación. El tratamiento es quirúrgico y el domicilio no está preparado para una cirugía. Llevar a la parturienta a un centro asistencial un día viernes, a las seis de la tarde, en cualquier zona de nuestra ciudad, con lluvia – sin piquetes mediante ni inundaciones – es una empresa, por lo menos, arriesgada. – CONTINUA -
Posted on: Wed, 20 Nov 2013 22:56:54 +0000
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