ANTIBIOTICI: CONOSCERLI PER USARLI CORRETTAMENTE Il 1928 è una data cruciale nella storia dellumanità perché fu lanno in cui Alexander Fleming (1881-1955, premio Nobel per la medicina nel 1945) scoprì la penicillina, il primo antibiotico. Prima di Fleming altri scienziati iniziarono a studiare la capacità di alcune sostanze di inibire la crescita batterica e fra questi ricordiamo Louis Pasteur (1822-1895) e Paolo Ehrlich (1854-1915). Nellera pre-antibiotica le malattie infettive erano la prima causa di morte ed era molto facile morire anche per infezioni oggi ritenute molti banali. Da allora, visti i grandi successi della penicillina, la ricerca scientifica ha permesso lintroduzione nel mercato di molte altre molecole, sia naturali che sintetiche, con proprietà antibiotiche permettendo una drastica diminuzione delle morti causate da malattie infettive e una migliore gestione delle infezioni. Caratteristiche generali Tutti i farmaci antibatterici agiscono inibendo una determinata via metabolica essenziale per il batterio, per questo sono attivi solo verso batteri che siano attivamente metabolizzanti. Nella pratica distinguiamo gli antibiotici in due categorie: batteriostatici che arrestano la moltiplicazione batterica e battericidi che uccidono i batteri. Agli effetti terapeutici le due categorie sono entrambe efficaci in quanto un batterio impedito nella sua replicazione è facilmente eliminato dalle difese dellorganismo. Un antimicrobico dovrebbe avere idealmente le seguenti proprietà: • tossicità selettiva, ovvero la capacità di essere tossico sui batteri ma non sulle cellule umane • idrosolubile e attivo a pH fisiologico • non allergenico • scarsi effetti collaterali ad alte dosi • mantenere livelli stabili di concentrazione nellorganismo. Meccanismo dazione I batteri sono costituiti da diversi elementi su cui le diverse classi di antibiotici agiscono in maniera differente: la parete che è linvolucro rigido più esterno, la membrana citoplasmatica che è un involucro più interno, il citoplasma che contiene i ribosomi dove vengono sintetizzate le proteine e lapparato nucleare che è rappresentato dal DNA. Ad esempio le penicilline agiscono fissandosi agli enzimi deputati alla formazione della parete che così non viene sintetizzata e la cellula si disgrega. Leritromicina, invece, penetra allinterno della cellula e si lega ai ribosomi bloccando la fase iniziale della sintesi delle proteine. Anche la ciprofloxacina entra allinterno del batterio ma si va a legare allenzima DNA-girasi impedendo così la corretta formazione del DNA. È importante non confondere i batteri con i virus. I virus sono organismi molto più piccoli e semplici formati solo da un involucro proteico al cui interno è contenuto un breve genoma. Per questo motivo è assolutamente inutile utilizzare gli antibiotici durante uninfezione virale (es. raffreddore e influenza) perché questi farmaci agiscono su strutture che i virus non possiedono. Farmacocinetica Per farmacocinetica si intendono i processi dellorganismo che condizionano lefficacia di un farmaco ed è costituita da quattro tappe: assorbimento, diffusione, metabolizzazione ed eliminazione. Assorbimento: la scelta della via di somministrazione dellantibiotico dipende dalla quantità di dose somministrata che raggiunge effettivamente il circolo ematico e in quanto tempo questo avviene. Lassorbimento orale dipende ad esempio dalla resistenza del pH estremamente acido dello stomaco, dallinterferenza con il cibo e dalla presenza di una numerosa popolazione batterica residente nellintestino. Generalmente, infatti, lassunzione va effettuata a stomaco vuoto. Lassorbimento dopo somministrazione per via intramuscolare o sottocutanea è condizionata dalla solubilità del farmaco nei tessuti interstiziali e dallefficienza dei circoli periferici. A causa di queste variabili la via endovenosa è quella preferita nelle infezioni gravi. Diffusione: anche la diffusione del farmaco dal sangue ai tessuti è una tappa cruciale perché la molecola dovrà attraversare una serie di membrane biologiche che possono interferire con il suo passaggio. Da una parte è importante la dimensione della molecola e la sua capacità di legarsi alle proteine circolanti, dallaltro bisogna considerare quale organo è interessato dallinfezione e quale è il suo stato funzionale. Metabolizzazione: Alcuni antibiotici subiscono una metabolizzazione a livello di diversi organi quali lapparato digerente, il rene e il fegato. Questo può provocare una riduzione dellattività della molecola o addirittura la completa inattivazione. Eliminazione: I due organi maggiormente deputati alleliminazione dei farmaci sono il rene e il fegato. Questa informazione è importante da conoscere perché le dosi dei farmaci vengono ridotte in caso di insufficienza renale o epatica. La via di eliminazione è anche importante a seconda dellorgano interessato dallinfezione, ad esempio per una comune cistite si utilizzeranno farmaci che vengono escreti esclusivamente per via renale in modo che tutta la loro azione si concentri proprio nelle vie urinarie. Associazione di antibiotici Nella pratica medica quotidiana la terapia con un unico antibiotico è la regola. In alcune situazioni però è necessario ampliare lo spettro dazione e quindi si utilizzano due o più molecole contemporaneamente, questo è il caso ad esempio di infezioni sostenute da più batteri o di infezioni gravi di causa ignota. Lassociazione di antibiotici non può essere casuale perché ci sono molecole che se associate possono avere un effetto antagonista, ovvero lefficacia finale è inferiore a quella dei singoli farmaci usati separatamente. Classificazione Le principali classi di antibiotici sono: ß-lattamici Questa classe di antibiotici interferisce con la sintesi della parete batterica e ha unazione battericida. Appartengono a questa classe le penicilline, le cefalosporine, i carbapenemi e i monobattami. Nel gruppo delle penicilline troviamo alcuni dei farmaci più utilizzati quali amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin, Clavulin, Neoduplamox) e ampicillina/sulbactam (Bethacil, Loricin, Unasyn) e sono in grado di proteggere dai più comuni batteri circolanti come stafilococchi, streptococchi, enterococchi ed enterobatteri (es. Escherichia coli, Salmonella, Proteus mirabilis). Si utilizzano quindi nelle infezioni delle vie respiratorie e delle vie urinarie e nella profilassi antibiotica. Esistono ancora oggi in commercio formulazioni contenenti solo amoxicillina o solo ampicillina che però non andrebbero più utilizzati perché i batteri ormai possiedono dei meccanismi di resistenza che rendono inefficaci queste molecole se utilizzate da sole; lacido clavulanico e il sulbactam, che non possiedono unattività antibatterica propria, hanno la funzione di distrarre le difese del batterio (da qui il nome di inibitori suicidi) permettendo così al vero antibiotico di fare il suo effetto. Il gruppo delle cefalosporine, dove troviamo ad es. ceftriaxone (Rocefin), ceftazidime (Glazidim, Spectrum) e cefotaxime (Claforan, Zariviz), ha uno spettro dazione più ampio rispetto al gruppo precedente. Vengono utilizzate per infezioni di media gravità. I carbapenemi (imipenem, meropenem, ertapenem) presentano il più ampio spettro di attività battericida tra tutti i ß-lattamici. Si tende a riservare il loro uso in ambito ospedaliero e si utilizzano nelle infezioni gravi. I monobattami (aztreonam) sono attivi contro gli enterobatteri e si utilizzano per infezioni gravi. Aminoglicosidi Questa classe di antibiotici inibisce la sintesi proteica del batterio e ha unazione battericida. Appartengono a questa classe antibiotici di uso comune quali streptomicina, gentamicina (Gentalyn) e tobramicina (Nebicina, Tobral). Sono le armi di prima scelta contro infezioni da enterobatteri e da Pseudomonas aeruginosa e sono attivi anche contro gli stafilococchi. Sono usati in associazione con altre classi di farmaci nelle infezioni severe. Sono antibiotici che possono avere effetti collaterali anche gravi quali tossicità renale e ototossicità irreversibile. Esistono anche formulazioni per uso topico per infezioni superficiali (es. follicoliti, foruncolosi, ulcere da stasi) e per uso oftalmico in caso di congiuntiviti, blefariti o cheratiti batteriche. Tetracicline Questi antimicrobici agiscono inibendo la sintesi proteica ed esercitano unazione di tipo batteriostatica. Non possono essere utilizzate nelle infezioni gravi dove è necessaria unattività battericida ma sono il farmaco di scelta nelle infezioni sostenute da batteri difficilmente trattabili con le altre classi di antibiotici in quanto si localizzano allinterno delle cellule umane. Si utilizzano ad esempio per le infezioni da micoplasma, clamidia, brucella, borrelia e Helicobacter pylori (agente causale di gastrite cronica e conseguente ulcera gastrica e duodenale). Appartengono a questa classe la doxiciclina (Bassado) e la minociclina (Minocin). Macrolidi Questi antimicrobici agiscono inibendo la sintesi proteica ed esercitano unazione di tipo batteriostatica. Il capostipite di questa classe è leritomicina da cui sono derivati principi attivi quali claritromicina (Klacid, Macladin, Veclam), azitromicina (Azitrocin, Ribotrex, Zitromax) e clindamicina (Dalacin). Sono indicati nelle polmoniti extraospedaliere soprattutto in età pediatrica, legionellosi, pertosse e infezioni sostenute da clamidie e micoplasmi. Fluorochinoloni Sono antibiotici di introduzione più recente rispetto ai precedenti. Essi inibiscono la sintesi del DNA per cui hanno una rapida azione battericida. Sono antimicrobici ad ampio spettro, efficaci contro pneumococco, enterobatteri, Pseudomonas aeruginosa, clamidie e micoplasmi. Per questo vengono utilizzati per unampia gamma di infezioni tra cui infezioni delle vie urinarie, prostatiti, polmoniti, gastroenteriti, infezioni a trasmissione sessuale e infezioni gravi. Il capostipite è la ciprofloxacina (Ciproxin) a cui sono seguite, tra le altre, levofloxacina (Tavanic, Levoxacin) e Moxifloxacina (Avalox, Octegra). Glicopeptidi Inibiscono la sintesi della parete batterica e hanno azione battericida. Sono rappresentati dalla vancomicina (Vancocina) e dalla teicoplanina (Targosid). Il loro spettro dazione è limitato a stafilococchi e streptococchi e sono indicati nelle infezioni gravi sostenute da questi batteri soprattutto nei casi in cui sia presente allergia ai ß-lattamici. Considerazioni finali Da questa rapida dissertazione sugli antibiotici, risulta chiara la complessità della loro gestione. Bisogna avere ben chiaro il fatto che gli antibiotici non sono farmaci da banco quindi richiedono sempre la prescrizione del medico. Non bisogna utilizzare lantibiotico che si ha in casa o che ci consiglia il vicino di casa piuttosto che lamico o il collega perché potrebbe non essere il farmaco giusto per le nostre necessità. Prima di tutto bisogna accertarsi di avere uninfezione batterica in corso perché senza questa è inutile assumere un antibiotico e in secondo luogo bisogna assumere lantimicrobico corretto per quella infezione, nelle dosi e nei tempi adeguati. Bisogna sempre consultare il proprio medico prima di assumere un antibiotico, lautomedicazione può ritardare la guarigione o essere addirittura dannosa, non solo per lindividuo, ma anche per lintera comunità . Le informazioni pubblicate hanno carattere esclusivamente divulgativo e non devono essere considerate come consulenze né prescrizioni di tipo medico o di altra natura. Prima di prendere decisioni riguardanti la propria salute, compresa quella di variare il proprio regime alimentare, è indispensabile consultare, di persona, il proprio medico. A cura di Dott.ssa Maddalena PerottiMedico Chirurgo - spec. in Microbiologia e Virologia Bibliografia 1. P.R. Murray. Manual of Clinical Microbiology. ASM Press, 2007. 2. M. Moroni, R. Esposito, F. De Lalla. Malattie Infettive. Elsevier, 2008. 3. M. La Placa. Principi di microbiologia medica. Società Editrice Esculapio, 2008. 4. E. Debbia. Appunti di microbiologia. NPL, 2002. Indicazioni mediche ANTIBIOTICI: UNA RISORSA DA PRESERVARE La scoperta degli antibiotici ha rappresentato una svolta nella storia dellumanità poiché prima di allora le malattie infettive erano la prima causa di morte. Oggi, a meno di un secolo di distanza dalla scoperta del primo antibiotico, rischiamo però di ripiombare nellera pre-antibiotica a causa dellemergenza della resistenza batterica agli antibiotici e della difficoltà nel reperire nuove molecole: questo lallarme lanciato dallOms (Organizzazione mondiale della Sanità) in occasione della Giornata Mondiale della Salute 2011 [1]. La resistenza batterica agli antibiotici Linsorgenza della resistenza dei batteri agli antibiotici è una conseguenza del loro massiccio uso e questa relazione è evidente sia per il singolo individuo che per lintera popolazione. Se da una parte gli antibiotici sono essenziali per curare molte infezioni, dallaltra un loro uso improprio aumenta lo sviluppo di resistenze nei batteri [2]. Più gli antibiotici sono usati, e in particolare usati impropriamente, più la pressione selettiva porta i batteri ad acquisire resistenza; da questo deriva la necessità di limitarne luso a quello che è realmente necessario. Il meccanismo con cui i batteri diventano resistenti è di tipo darwiniano: alla pressione selettiva esercitata nellambiente dallantibiotico, sopravvive, allinterno di una popolazione batterica sensibile, la cellula batterica divenuta resistente in seguito a una mutazione spontanea che riproducendosi darà origine a una popolazione resistente. Luso degli antimicrobici ha quindi conseguenze sia per il singolo individuo che per lintera popolazione: luso individuale può selezionare batteri antibiotico-resistenti che possono infettare altri membri della popolazione causando infezioni difficili da trattare [3]. Usare gli antibiotici in modo corretto Luso razionale di un antibiotico consiste nellutilizzo del farmaco appropriato per quella determinata patologia nelle dosi e nei tempi adeguati [4]. Affinché un antibiotico sia efficace deve essere di buona qualità (diffidare da tutti i farmaci venduti online, la vendita online in Italia è illegale!) e il batterio che causa linfezione deve essere sensibile ad esso. Quindi il trattamento di uninfezione richiede sempre un test microbiologico sulla sensibilità del batterio responsabile verso gli antibiotici. Non sempre, però, si possono attendere i tempi tecnici di esecuzione di un antibiogramma (48-72 h) e quindi vengono somministrati antibiotici definiti a largo spettro, ovvero capaci di agire su più specie batteriche in attesa che si individui il farmaco più specifico per quella infezione. Luso irrazionale di un antimicrobico include la prescrizione di farmaci non necessari o necessari ma nelle dosi e nei tempi non corretti. Da un lato alcuni medici possono prescrivere troppe medicine per timore di un fallimento terapeutico, per scarsità di conoscenze, per accontentare i pazienti o per guadagni personali; dallaltro lato i consumatori possono praticare lauto medicazione usando antibiotici non necessari o non efficaci o in quantità e tempi non appropriati. Facciamo due tipici esempi di uso improprio di antibiotici: le infezioni dellapparato respiratorio superiore (es. raffreddore) sono principalmente causate da virus e quindi non richiedono terapia antibiotica ma tuttavia questa è frequentemente prescritta [5] e le malattie diarroiche, anchesse principalmente provocate da virus e che si autorisolvono, sono spesso trattate con antibiotici. Questo significa che se non ci sono malattie di base importanti (es. diabete, cardiopatie, pneumopatie, malattie croniche), e in questi casi bisogna affidarsi al proprio medico, in caso di comuni infezioni virali come raffreddore, mal di gola, influenza e diarrea non è necessario assumere antibiotici ma solo farmaci sintomatici, ovvero farmaci che vanno ad alleviare i fastidiosi sintomi ad es. antiinfiammatori per la gola, antipiretici per la febbre, aerosol per il raffreddore e antidiarroici per i problemi intestinali. Profilassi antibiotica Anche la prevenzione delle infezioni mediante la profilassi antibiotica ormai è altamente regolamentata rispetto al passato dove era praticata di routine [6]. Esistono linee guida per ogni intervento o pratica invasiva che determinano quali sono gli interventi che necessitano sempre di una profilassi e quali sono i pazienti su cui va fatta prevenzione, ovvero pazienti che presentano determinati fattori di rischio nel contrarre una determinata infezione, ad es. avere una protesi valvolare cardiaca è un alto fattore di rischio negli interventi odontoiatrici mentre avere un bypass coronarico non lo è, oppure una persona diabetica ha un maggiore rischio di infezione della ferita chirurgica. Questo significa che ogni persona deve affidarsi al proprio medico o allo specialista che lo ha in cura che ne conoscono le patologie di base e che possono valutare se è necessaria o meno una profilassi antibiotica. Antibiotici agli animali e conseguenze per luomo Lintroduzione degli antibiotici ha rappresentato anche per la pratica veterinaria un enorme passo avanti. Questi farmaci sono usati per la cura delle malattie infettive sia negli animali domestici che nelle fattorie e negli animali destinati alla produzione alimentare. Lo sviluppo e il diffondersi della resistenza agli antibiotici riguarda, ovviamente, anche lambito veterinario. I batteri resistenti trasportati dal prodotto di origine animale si diffondono alle persone principalmente con la consumazione di cibi non adeguatamente cotti, o possono contaminare altri cibi o anche lambiente come ad esempio lacqua. Gli antibiotici usati negli animali destinati alla produzione alimentare sono frequentemente gli stessi, o comunque appartenenti alla stessa classe, di quelli usati nelluomo con la differenza che lo scopo è quello di prevenzione delle malattie e promozione della crescita [7]. Cosa possiamo fare? Nelleterna guerra tra uomo e batteri in questo momento della storia noi non abbiamo più molte armi: esistono ormai batteri resistenti a tutti gli antibiotici in commercio e quindi fatali. Questi batteri, tra i quali Pseudomonas aeruginosa e Stenotrophomonas maltophilia, si trovano per ora solo in ambito ospedaliero, in particolare nei reparti in cui si somministrano grandi quantità di antibiotici come le terapie intensive [8]. Uno dei motivi per cui i giorni di degenza post operatori sono drasticamente diminuiti negli ultimi anni è il fatto che si cerca di evitare linsorgere di infezioni sostenute da batteri ospedalieri. Per evitare che la situazione continui a peggiorare bisogna cercare di preservare le risorse che abbiamo nellattesa che ne vengano scoperte di nuove. Purtroppo negli ultimi anni la ricerca farmaceutica per lo sviluppo di nuovi antibiotici si è sostanzialmente fermata; al momento ci sono solo 5 nuovi antibiotici in fase di produzione. Il limitato impegno nella ricerca in questo settore è dovuto principalmente al probabile basso profitto e alle difficoltà di sviluppare nuovi prodotti. Luso di un antibiotico è limitato nel tempo, per le case farmaceutiche è molto più remunerativo investire su farmaci utilizzati in malattie croniche e che quindi vengono assunti per tutta la vita. È per questo che ogni individuo deve cercare di usare gli antibiotici in modo responsabile e nel modo corretto ovvero solo se realmente necessari, nelle dosi prescritte (prenderne meno lo rende inefficace, prenderne di più non serve) e nei tempi corretti: uno dei più gravi errori è ridurre i giorni di terapia solo perché apparentemente si è guariti. A cura di Dott.ssa Maddalena PerottiMedico Chirurgo - spec. in Microbiologia e Virologia Bibliografia 1. World Health OrganizationWorld Health Day 2011: Policy briefs, Genevawho.int/world-health-day/2011/en/index.html 2. Van de Sande-Bruinsma N et al.Antimicrobial drug use and resistance in Europe.Emerging Infectious Diseases, 2008, 14(11):1722-30 3. World Health OrganizationThe evolving threat of antimicrobial resistance. Options for action.whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503181_eng.pdf 4. World Health OrganizationHow to develop and implement a national drug policy, 2nd ed. Geneva, 2001apps.who.int/medicinedocs/pdf/s2283e/s2283e.pdf 5. Lindbaek M.Prescribing antibiotics to patients with acute cough and otitis media.British Journal of General Practice, 2006, 56(524):164-6. 6. Gagliardi AR et al.Factors influencing antibiotic prophylaxis for surgical site infection prevention in general surgery: a review of the literature. CanadianJournal of Surgery, 2009, 52(6):481-9. 7. Statens Serum Institut, Danish Veterinary and Food Administration, Danish Medicines Agency, National Veterinary Institute and National Food Institute, Technical University of Denmark. DANMAP 2009Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in DenmarkSøborg, The Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme (DANMAP), 2009 8. Peña C, Gómez-Zorrilla S, Suarez C, Dominguez MA, Tubau F, Arch O, Oliver A, Pujol M, Ariza J.Extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa: risk of bloodstream infection in hospitalized patients.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012
Posted on: Fri, 29 Nov 2013 11:57:24 +0000
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