Adatlap és Nyilatkozat Rehabilitációs kártya igényléséhez A REHABILITÁCIÓS SZAKIGAZGATÁSI SZERV TÖLTI KI! Iktatószám: Átvétel időpontja: PH Átvevő aláírása: A megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény (a továbbiakban: Mmtv.) 26. §-ban foglaltak alapján kérem a rehabilitációs szakigazgatási szervet a rehabilitációs kártya igényem elbírálására. Tudomásul veszem és nyilatkozom, hogy az igény elbírálásához szükséges a komplex minősítés, amelynek elvégezése érdekében – előzetes értesítés alapján – az orvosi vizsgálaton megjelenek. A Rehabilitációs kártyát igénylő adatai (Kérjük a táblázatot olvashatóan és pontosan kitölteni.) Családi és utóneve: Születési családi és utóneve: Születési hely, idő: Anyja születési családi és utóneve: Lakcím: Levelezési cím: TAJ száma: Adószáma: Milyen ellátásban részsül Rehabilitációs ellátás Rokkantsági ellátás Nem részesül Mikortól?............................... Mikortól? ………………… Komplex vizsgálaton volt-e? Milyen időpontban? A munkáltató adatai : (amennyiben az igénylő munkaviszonyban áll, vagy munkaszerződéssel rendelkezik) Munkáltató neve: Munkáltató adószáma: Munkáltató székhelye: Munkáltató telephelye: Kelt: aláírás Tájékoztatás: Az Mmtv.14. § (2) bekezdésen foglaltak szerint a megváltozott munkaképességű személyek ellátásaival kapcsolatos eljárás költség- és illetékmentes. Az eljáró rehabilitációs szakigazgatási szerv a kérelem benyújtását követő 60 napon belül végzi el a komplex min
Posted on: Sat, 28 Sep 2013 19:01:54 +0000
Trending Topics
Recently Viewed Topics
© 2015