Admissão e prontuário Anotações de enfermagem As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas. Pode-se afirmar que é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo. As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assistência prestada e, como conseqüência, uma fonte disponÃvel para avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade da informação. Tipos de anotações de enfermagem São vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no prontuário do paciente. Dentre eles são destacados: • Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, perÃmetros, pressão venosa central, entre outras; • Descrição: numérica - são anotados valores de parâmetros mensuráveis. Podem ser locais especÃficos para o registro desses valores para facilitar a visualização; narração escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais freqüentemente utilizado em prontuário de paciente. A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da famÃlia e da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional. No dia-a-dia verificamos que as anotações de enfermagem, de modo geral, não são completas em relação ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e não satisfazem os requisitos necessários para sua padronização. Acreditamos que essas falhas ocorram devido à falta de conscientização de seu valor pelo pessoal de enfermagem. Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele o fará com riqueza de conteúdo, colaborando assim, efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem, individualizados, ao paciente. Roteiro para anotação de enfermagem Comportamento e observações relativas ao paciente: • NÃvel de consciência; • Estado emocional; • Integridade da pele e mucosa; • Hidratação; • Aceitação de dieta; • Manutenção venóclise; • Movimentação; • Eliminação; • Presença de cateteres e drenos. Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro: • Mudança de decúbito; • Posicionamento no leito ou na poltrona; • Banho; • Curativos; • Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc. Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem: • Repouso; • Uso de colete/faixas; • Recusa de medicação ou tratamento. Respostas especÃficas do paciente à terapia e assistência: • Alterações do quadro clÃnico; • Sinais e sintomas; • Alterações de sinais vitais; • Intercorrências com o paciente; • Providências tomadas; • Resultados. Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe: • Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.); • Visita médica especializada (avaliações); • Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo. Orientações educativas: • Nutrição; • Atividade fÃsica; • Uso de medicações. Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional: • Acidentes e intercorrências; • Recebimento de visitas. Exemplo de prontuário: 9:00hs- apresenta-se consciente, comunicativo, ictérico, aceitou o desjejum oferecido, tomou banho de aspersão, deambulando, afebril, dispneico, normotenso, taquicardico, mantendo venóclise por scalp em MSE, com bom refluxo, sem sinais flogisticos, abdômen ascistico doloroso à palpação, SVD com débito de 200ml de coloração alaranjada, eliminação intestinal ausente há 1 dia. Refere algia generalizada. Marcela 1. Admissão É a entrada e permanência do paciente no hospital, por determinado perÃodo. Tem por objetivos facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurança. Na unidade de internação o paciente é recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões e ansiedades. Geralmente, o paciente está preocupado com a sua saúde. A primeira impressão recebida é fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se recebido atenciosamente, proporcionará sensação de segurança e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a colaboração do paciente ao tratamento. Procedimentos: 1. Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas; 2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possÃvel; 3. Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto; 4. Orientar o paciente em relação à : localização das instalações sanitárias; horários das refeições; modo de usar a campainha; nome do médico e da enfermeira chefe; 5. Explicar o regulamento do hospital quanto à : fumo; horário de repouso; horário de visita; 6. Os pertences do paciente devem ser entregues à famÃlia no ato da admissão, se não for possÃvel, colocá-los em um saco e grampear, identificando com um impresso próprio e encaminhar para a sala de pertences; 7. Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua cooperação; 8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira não permitir o uso da própria roupa; 9. Fazer o prontuário do paciente; 10. Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração, proceder ao exame fÃsico; 11. Anotar no relatório de enfermagem a admissão; 12. Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário. Exemplo de Admissão: 10:00 hs- Admitida nesta unidade vinda de casa acompanhada pela prima para tratamento cirúrgico... ( o resto é como no prontuário) 2. Alta Alta Hospitalar é o encerramento da assistência prestada ao paciente no hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando está em condições de recuperar-se e continuar o tratamento em casa. A alta do paciente deve ser assinada pelo médico. Procedimentos: 1. Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico; 2. Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes da saÃda do paciente; 3. Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será transportado; 4. Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo devidamente; 5. Auxiliar o paciente a vestir-se; 6. Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola; 7. Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital; 8. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veÃculo; 9. Transportar o paciente; 10. Preparar a unidade para receber outro paciente. 3. Transferência interna do paciente É a transferência do paciente de um setor para o outro, dentro do próprio hospital. Poderá ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudança de setor e troca do tipo de acomodação. Procedimentos: 1. Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o paciente; 2. Checar na prescrição toda a medicação que foi administrada e cuidados prestados; 3. Separar medicamentos para encaminhá-los junto com o paciente; 4. Proceder as anotações de enfermagem no plano assistencial; 5. Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os à famÃlia ou encaminhando junto ao paciente; 6. Proceder o transporte do paciente, com auxÃlio; 7. Levar o prontuário completo, medicamentos e pertences; 8. Auxiliar na acomodação do paciente; 9. Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas; 10. Preparar a unidade para receber outro paciente.
Posted on: Sat, 13 Jul 2013 00:12:49 +0000
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