BAB II KONSEP KEPERAWATAN A. DATA DASAR PENGKAJIAN PASIEN 1. Aktivitas/ Istirahat Gejala : Kelemahan, kelelahan umum dan karena kerja Tanda : Perubahan frekuensi jantung/ TD dengan aktivitas/ olahraga 2. Sirkulasi Gejala : Riwayat IM sebelumnya/ akut ( 90% - 95% ) mengalami disritmia, kardiomiopati, GJK, Penyakit katup jantung, Hipertensi. Tanda : Perubahan TD, contoh hipertensi atau hipotensi selama periode Disritmia. Nadi : mungkin tidak teratur, contoh denyut kuat, pulsus alternan ( denyut kuat teratur/denyut lemah ); nadi bigeminal ( denyut kuat tak teratur/ denyut lemah. Defisit nadi ( perbedaan antara nadi apikal dan nadi radial). Bunyi jantung : irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut menurun Kulit : warna dan kelembaban berubah, contoh pucat, sianosis, berkeringat (gagal jantung, syok) Edema : dependen, umum, DVJ ( pada adanya gagal jantung ). Haluan urine : menurun bila curah jantung menurun berat. 3. Integritas Ego Gejala : Perasaan gugup ( disertai takdisritmia ), perasaan terancam. Stresor sehubungan dengan masalah medik. Tanda : Cemas : takut menolak, marah , gelisahd menangis 4. Makanan / Cairan Gejala : Hilang nafsu makan, anoreksia, tidak toleran terhadap makanan ( karena adanya obat ), Mual / muntah, perubahan BB Tanda : perubahan BB, edema, perubahan pada kelembaban kulit/turgor. 5. Neurosensori Gejala : Pusing, berdenyut, sakit kepala. Tanda : Status mental/sensori berubah, contoh disorientasi, bingung, kehilangan memori, perubahan pola bicara / kesadaran, pingsan, koma. Perubahan perilaku, contoh menyerang, letargi, halusinasi Perubahan pupil (kesamaan dan reaksi terhadap sinar). Kehilangan refleks tendon dalam dengan disritmia yang mengancam hidup takikardia ventrikel, bradikardi berat ) 6. Nyeri/ Ketidaknyamanan Gejala : Nyeri dada, ringan sampai berat, dimana dapat atau tidak bisa hilang oleh obat anti angina Tanda : Plaku distraksi, conth gelisah. 7. Pernapasan Gejala : Penyakit paru kronis, Riwayat atau pengguanaan tembakau berulang Napas pendek, Batuk ( dengan/tanpa produksi sputum ) Tanda : Perubahan kecepatan/kedalam pernapasan selama episode disritmia. Bunyi napas : bunyi tambahan ( krekels, ronki, mengi ) mungkin ada menunjukkan komplikasi pernapasan, seperti gagal jantung kiri (edema paru ) atau fenomena trombolitik pulmonal. Hemoptisis 8. Keamanan Tanda : Demam Kemerahan kulit (reaksi obat ) Inflamasi, eritema, edema ( trombosis superfisial ) Kehilangan tonus otot/ kekuatan 9. Penyuluhan dan Pembelajaran Gejala : Faktor risiko keluarga contoh penyakit jantung, stroke Penggunaan/tak menggunakan obat yang diresepkan, contoh obat jantung (digitalis ); antikoagulan (coumadin); atau obat yang dijual bebas, contoh sirup batuk dan analgesik berisi ASA Kurang pemahaman tentang proses penyakit/program terapeutik Adanya kegagalan untuk memperbaiki, contoh disritmia berulang / tak dapatsembuh yang mengancam hidup. 10. Pertimbangan Rencana Pemulangan : Perubahan penggunaan obat/terapi B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. EKG : menunjukkan pola cedera iskemik dan gangguan konduksi. Menyatakan tipe/sumber disritmia dan efek ketidakseimbangan elektrolit dan obat jantung. 2. Monitor Holter : Gambaran EKG (24 jam ) mungkin diperlukan untuk menentukan dimana disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila pasien aktif(dirumah/kerja). Juga dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung/efek obat antidisritmia. 3. Foto Dada : Dapat menunjukkan pembesaran bayangan jantung sehubungan dengan disfungsi ventrikel atau katup. 4. Scan Pencitraan Miocard : Dapat menunjukkan area iskemik/ kerusakan miocard yang dapat mempengaruhi konduksi normal atau mengganggu gerakan dinding dan kemampuan pompa. 5. Elektrolit : Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium dapat menyebabkan disritmia 6. Pemeriksaan Obat : Dapat menyatakan toksisitas obat jantung, adanya obat jalanan atau dengan interaksi obat, contoh digitalis, guinidin dll. 7. Laju sedimentasi : Peninggian dapat menunjukkan proses inflamasi akut/aktif, contoh endokarditis sebagai faktor pencetus untuk disritmia 8. GDA / nadi oksimetri : Hipoksemia dapat menyebabkan /mengesaserbasi disritmia C. PRIORITAS KEPERAWATAN 1. Mencegah/mengobati disritmia yang mengancam hidup 2. Mendukung pasien/orang terdekat dalam menerima kecemasan/takut terhadap potensial situasi yang mengancam hidup 3. Membantu mengidentifikasi penyebab/factor pencetus 4. Mengkaji informasi sehubungan dengan kondisi/prognosis/program pengobatan. D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan konduksi eliktrikal; penurunan kontraktilitas miokardial. Intervensi dan rasional : Raba nadi (radial, carotid, femoral, dorsalis pedis) catat frekuensi, keteraturan, amplitude (penuh/kuat) dan simetris. Catat adanya pulsus alternan, nadi bigeminal, atau deficit nadi. Rasional : perbedaan frekuensi, kesamaan dan keteraturan nadi menunjukkan efek gangguan curah jantung pada sirkulasi sistemik/perifer. Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama. Catat adaya denyut jantung ekstra, penurunan nadi. Rasional : disritmia khusus lebih jelas terdeteksi dengan pendengaran dari pada dengan palpasi. Pendenganaran terhadap bunyi jantung ekstra atau penurunan nadi membantu mengidentifikasi disritmia pada pasien tak terpantau. Pantau tanda vital dan kaji keadekuatan curah jantung/perfusi jaringan. Laporkan variasi penting pada TD/frekuensi nadi, kesamaan, pernafasan, perubahan pada warna kulit/suhu, tingkat kesadaran/sensori, dan hakuaran urine selama episode disritmia. Rasional : meskipun tidak semua disritmia mengancam hidup, penanganan cepat untuk mengakhiri disritmia diperlukan pada adanya gangguan curah jantung dan perfusi jaringan. Berikan lingkungan tenang. Kaji alasan untuk membatasi aktivitas selama fase akut Rasional : penurunan rangsang dan penghilangan stress akibat katekolamin, yang menyebabkan/meningkatkan disritmia dan vasokonstriksi serta meningkatkan kerja miokardia. Demonstrasikan/dorong pemnggunaan perilaku pengbaturan stress, contoh teknik relaksasi, bimbingan imajinasi, nafas lambat/dalam Rasional : meningkatkan partisipasi pasien dalam mengekluarkan beberapa rasa control dalam situasi penuh stress. Siapkan/lakukan resusitasi jantung paru sesuai indikasi Rasional : terjadinya disritmia yang mengancam, hidup memerlukan upaya intervensi untuk mencegah kerusakan iskemi/kematian. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Rasional : meningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk miokard, yang menurunkan iritabilitas yang disebabkan oleh hipoksia. Siapkan untuk/Bantu penanaman otomatik kardioverter atau defibrillator (AICD) bila diindikasikan Rasional : alat ini melalui pembedahan ditanam pada pasien dengan disritmia berulang yang mengancam hidup meskipun diberi obat terapi secara hati-hati. 2. Kurang pengetahuan tentang penyebab/kondisi pengobatan berhubungan dengan kurang informasi/salah pengertian kondisi medis/kebutuhan terapi; tidak mengenal sumber informasi; kurang mengingat Intervensi dan rasional : Kaji ulang fungsi jantung normal/konduksi eliktrikal Rasional : memvbrikan dasar pengetahuan untuk memahami variasi individual dan memahami alasan intervensi terapeutik Jelaskan/tekankan masalah disritmia khusus dan tindakan terapeutik pada pasien/orang terdekat Rasional : informasi terus-menerus/baru dapat menurunkan cemas sehubungan dnegan ketidaktahuan dan menyiapkan pasien/orang terdekat. Pendidikan pada orang terdekat mungkin penting bila pasien lansia, mengalami gangguan penglijatan atau pendengaran, atau tak mampu atau tak minat belajar/mengikuti instruksi. Penjelasan berulang mungkin diperlukan, karena kecemasan dan/atau hambatan informasi baru dapat menghambat/membatasi belajar. Bantu pemasangan/mempertahankan fungsi pacu jantung Rasional : pacu sementara mungkin perlu untuk neningkatkan pembentukan impuls atau menghambat takidisritmia dan aktivitas ektopik supaya mempertahankan fungsi kardiovaskuler sampai pacu spontan diperbaiki atau pacuan permanent dikakukan. Dorong pengembangan latihan rutin, menghindari latihan berlebihan. Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan aktivitas cepat, contoh pusing, silau, dispnea, nyeri dada. Rasional : bila disritmia ditangani dengan tepat, aktivitas normal harus dilakukan. Program latihan berguna dalam memperbaiki kesehatan kardiovaskuler. 3. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan awitan dan factor pemberat dan penurun.Perhatikan petunjuk nonverbal ketidak nyamanan Rasional : Nyeri secara khas terletak subternal dan dapat menyebar keleher dan punggung. Namun ini berbeda dari iskemia infark miokard. Pada nyeri ini dapat memburuk pada inspirasi dalam, gerakan atau berbaring dan hilang dengan duduk tegak/membungkuk Berikan lingkungan yang tenang dan tindakan kenyamanan mis: perubahan posisi, masasage punggung,kompres hangat dingin, dukungan emosional Rasional : untuk menurunkan ketidaknyamanan fisik dan emosional pasien Berikan aktivitas hiburan yang tepat Rasional : mengarahkan perhatian, memberikan distraksi dalam tingkat aktivitas individu Berikan obat-obatan sesuai indikasi nyeri Rasional : untuk menghilangkan nyeri dan respon inflamasi 4. Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan/kelelahan Kaji respon pasien terhadap aktivitas Rasional : Dapat mempengaruhi aktivitas curah jantung Pantau frekuensi jantung,TD, pernapasan setelah aktivitas Rasional :Membantu menentukan derajat kompensasi jantung dan pulmonal, penurunan TD, takikardi,disritmia dan takipneu adalah indikatif dari kerusakan toleransi terhadap aktivitas Pertahankan tirah baring selama periode demam dan sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan resolusi inflamasi selama faseakut dari perikarditis/endokarditis. Bantu pasien dalam program latihan aktivitas Rasional : Saat inflamasi/ kondisi dasar teratasi, pasien mungkin mampu melakukan aktivitas yang diinginkan 5. Risiko terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan inadekuat suplay oksigen ke jaringan. Selidiki nyeri dada,dispnea tiba-tiba yang disertai dengan takipnea, nyeri pleuritik,sianosis pucat Rasional : Emboli arteri. Mempengaruhi jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit katup dan disritmia kronis. Observasi ekstremitas terhadap edema, eroitema Rasional : Ketidakaktifan/tirah baring lama mencetuskan stasis vena, meningkatkan resiko pembentukan trombosis vena Observasi hematuri Rasional : Menandakan emboli ginjal Perhsatikan nyeri abdomen kiri atas Rasional : menandakan emboli splenik
Posted on: Mon, 02 Dec 2013 05:43:31 +0000
Trending Topics
Recently Viewed Topics
© 2015