Esclareça suas dúvidas sobre planos de saúde O meu contrato foi assinado antes de janeiro de 1999. O que mudou com a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98)? A Lei Federal 9.656/98, que regulamentou os planos de saúde, melhorou a relação entre os consumidores e as operadoras de plano de saúde e definiu regras em benefício dos consumidores, em especial sobre as coberturas e exclusões de procedimentos. A grande polêmica é se as regras estipuladas pela lei federal somente valem para os contratos firmados a partir de 02 de janeiro de 1999, devendo os contratos anteriores, para usufruir desses benefícios, adaptar-se a novos planos junto às operadoras, ou seja, efetuar um aditivo contratual. Seguindo o parecer de diversos entendimentos jurídicos, o Procon de Vitória defende que os contratos firmados antes de janeiro de 1999 também foram acolhidos pela nova lei, independentemente de nova adesão junto às operadoras. Sou obrigado a adaptar o meu contrato antigo? Se o contrato for anterior à Lei 9.656/98, ou seja, firmado antes de 02 de janeiro de 1999, ele poderá ser adaptado, passando a seguir as regras definidas na lei. A adaptação prevista é facultativa, ou seja, é uma opção do consumidor efetuar ou não o aditivo contratual. A adaptação dos contratos não pode implicar nova contagem dos períodos de carência. O que é carência e quais os períodos máximos permitidos pela legislação? Carência é um período predeterminado no início do contrato e respaldado na legislação. Durante a carênica, o consumidor não pode usar integralmente os serviços contratados. Os períodos máximos de carência são: 24 horas para os casos de urgência e emergência; 300 dias para partos; 180 dias para os demais casos; 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, não agravadas. É obrigatória a compra de carências quando decido pela mudança de plano de saúde? A "compra de carências" é o termo utilizado quando a operadora aproveita o tempo de contribuição do consumidor em contrato anterior, reduzindo as carências. Normalmente a "compra de carências" é registrada em Termo Aditivo de Redução de Carências, assinado pelo consumidor no ato da contratação. A Lei 9.656/98 não determina que, na troca de operadoras, sejam aproveitados os tempos de carência já cumpridos. Em alguns casos, o fornecedor, por meio de propaganda, ou mesmo o corretor, promete a "compra de carências" ao consumidor no ato da contratação. É importante que o consumidor leia atentamente esse documentos e verifique se a redução de carências se aplica a todos os casos, em especial partos e doenças preexistentes. Com a resolução normativa da Agência Nacional de Saúde, em vigor a partir de abril/2009, os consumidores que possuem plano de saúde individual firmados a partir de 2009 podem usufruir da portabilidade de carência na troca de seu plano. O consumidor deve exigir que toda informação verbal conste por escrito no contrato ou no termo aditivo de redução de carências para resguardar eventuais descumprimentos. Como fazer para cancelar o meu contrato de plano de saúde? Sempre que o consumidor tiver interesse em cancelar um contrato deverá formalizar, por escrito, o seu pedido, entregar uma cópia do pedido de cancelamento ao fornecedor e solicitar que o funcionário que recebeu protocole a sua via. Outra opção é o envio do pedido de cancelamento pelos Correios, com aviso de recebimento, para confirmação da ciência do fornecedor. A comunicação por escrito é muito importante para que o consumidor evite cobranças futuras, caso o seu contrato permaneça em aberto. Em que situação as operadoras de planos poderão suspender ou rescindir contratos? Nos contratos individuais e familiares celebrados até 1998, ou seja, antes da Lei 9.656/98, valem as regras do contrato. Portanto, o consumidor deve verificar o que está escrito na sua cópia e se a empresa cumpriu o que está definido. Os contratos individuais e familiares celebrados após 2 de janeiro de 1999 só podem ser suspensos ou rescindidos pelas operadoras em duas situações: Em caso de fraude comprovada, caracterizada pela omissão do consumidor ao deixar de informar, no preenchimento da declaração de saúde, doença da qual sabia ser portador; Em caso de atraso acumulado de 60 dias (consecutivos ou não) no pagamento das mensalidades, nos últimos 12 meses do contrato, desde que haja notificação do titular até o 50º dia. Ou seja, no período de 12 meses podem ser somados pelo fornecedor todos os atrasos no pagamento das mensalidades que, ao totalizarem 60 dias, poderão implicar suspensão ou rescisão do contrato pela operadora. Enquanto não completar o período de 60 dias de atraso, a operadora não pode deixar de dar a cobertura prevista em contrato. As operadoras têm efetuado as cobranças desse período, mesmo que o consumidor não tenha utilizado o serviço. Portanto, é importante lembrar que o não pagamento das mensalidades não implica o cancelamento imediato do contrato. Quando um plano de saúde de contratação individual pode ser reajustado? Os reajustes para essa modalidade de plano podem ocorrer, em regra, somente após o decurso de, no mínimo, um ano da data da assinatura do contrato, nos moldes determinados em lei. Tenho mais de 60 anos. Meu contrato pode ser reajustado? E o Estatuto do Idoso? O Estatuto do Idoso (Lei Federal 10.741/2003), com vigência desde 1º de janeiro de 2004, estabelece, em seu artigo 15, parágrafo 3º, que "é vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade". Assim, independente da data da assinatura do contrato, o consumidor que completa 60 anos ou mais não pode sofrer reajuste por faixa etária, ainda que esteja previsto no contrato. Quais são os planos e as coberturas de saúde previstos na lei? Plano Ambulatorial Compreende a cobertura de consultas em número ilimitado, exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas. Cobre também atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 horas. Não abrange internações. Os exames que não exijam permanência em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos nessa modalidade de plano. Nos procedimentos especiais tem-se cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia e hemoterapia ambulatorial. Plano Hospitalar sem Obstetrícia Compreende atendimento em unidade hospitalar, com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia, entre outros, necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. É assegurada a cobertura de exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica. Os procedimentos especiais incluídos são os de hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia, acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea). Plano Hospitalar com Obstetrícia Acresce ao Plano Hospitalar sem Obstetrícia a cobertura de procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida. Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento. Nessa modalidade estão incluídos os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e assistência ao bebê nos primeiros 30 dias de vida. Como procedimentos especiais estarão incluídos os mesmos exames do Plano Hospitalar sem Obstetrícia. Plano Odontológico Compreende a cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local. É assegurada a cobertura de exames de radiologia realizados em consultório. Plano Referência É a modalidade de plano mais completa e compreende assistência médico-hospitalar para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência. Nessa modalidade de plano tem-se a cobertura para realização de todos os exames e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar. O que são doenças e lesões preexistentes? Doença ou lesão preexistente é aquela patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano. No ato da contratação o consumidor preenche a Declaração de Saúde, devendo indicar as doenças que sabe ser portador, por exemplo, se tem diabetes, se já realizou cirurgias, se tem miopia ou outras doenças. Estas doenças ficam sujeitas à carência para utilização chamada de Cobertura Parcial Temporária, estipulação contratual que permite a suspensão, por determinado prazo, da cobertura de eventos cirúrgicos, internação em leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade. O prazo máximo de cobertura parcial temporária é de 24 meses. Após esse período, a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de agravo. Ou seja, se o consumidor precisar de internação em decorrência de diabetes declarada, por exemplo, no período de 24 meses a partir da contratação, não existe obrigatoriedade de cobertura pela operadora. O consumidor poderá, no ato da contratação, optar pelo Agravo, acréscimo ao valor da prestação paga, para cobertura das doenças preexistentes alegadas, observado o cumprimento dos prazos de carências contratados e legalmente admitidos. Com o agravo, o consumidor fica isento da Cobertura Parcial Temporária, passando a integrar acréscimo no valor da mensalidade. Deverão, contudo, ser observadas as demais carências previstas para o contrato. Há limites para prazo de internação e realização de exames? A interrupção da internação hospitalar, mesmo em UTI, somente pode ocorrer por decisão do médico responsável pelo paciente. Durante a internação hospitalar, a operadora fica proibida de promover a suspensão ou a rescisão do contrato. O filho adotivo tem direito a ser dependente no Plano de Saúde? A Lei 9.656/98 assegura a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. É assegurada a inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante. De acordo com a Lei 9.656/98, artigo 35-C, os atendimentos de emergência e urgência são definidos como: Emergência - os que implicam risco imediato à vida ou lesões irreparáveis; Urgência - aqueles decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional. Ambos os procedimentos devem ter cobertura sem restrições, após 24 horas da contratação (assinatura do contrato). É entendimento do Procon de Vitória que, de acordo com o disposto na Lei 9.656/98, o prazo máximo de carência para os casos de urgência e emergência é de, no máximo, 24 horas. Logo, decorrido esse prazo, após a assinatura do contrato, o consumidor que necessitar de atendimento caracterizado como urgência ou emergência deverá ser atendido e ter todas as despesas custeadas pelas operadoras. A informação em destaque se justifica uma vez que, na prática, as operadoras de planos privados de assistência à saúde negam o atendimento nos casos em que o consumidor não tenha cumprido os seis meses de carência para internações (Resolução Consu 13/98). A exigência de cheque caução para internação de um paciente em hospital é abusiva? De acordo com o artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor, considera-se a conduta como prática abusiva, expondo o consumidor a uma desvantagem exagerada, causando desequilíbrio na relação contratual. O hospital não pode exigir essa garantia do consumidor, porque possui outros meios para acioná-lo, caso as despesas hospitalares não sejam quitadas, inclusive judicialmente. Quais os documentos necessários para registrar reclamação no Procon sobre planos de saúde? Em caso de reajuste, o consumidor deverá apresentar a ficha de adesão, o contrato ou condições gerais do plano e os 12 últimos comprovantes de pagamento. Em caso de negativa de cobertura, deverá apresentar o pedido médico e/ou guia. Para reclamações relacionadas à negativa de cobertura pela operadora, com cobrança pelo hospital, deverá ser apresentada nota fiscal ou cobrança, discriminando os procedimentos e materiais não cobertos. Nas reclamações relativas à alteração da rede credenciada, deverá ser incluído o manual da rede credenciada. Os casos são analisados individualmente, podendo ser necessários outros documentos. Somente com a análise da documentação o técnico do Procon poderá indicar ao consumidor se a conduta da operadora é irregular.
Posted on: Fri, 21 Jun 2013 22:23:49 +0000
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