FATORES OU CONDIÇÕES RELACIONADOS COM A OCORRÊNCIA DE EVENTOS - TopicsExpress

FATORES OU CONDIÇÕES RELACIONADOS COM A OCORRÊNCIA DE EVENTOS ADVERSOS Os fatores relacionados com a ocorrência de eventos adversos são de natureza variada e podem interagir entre si.O que geralmente é atribuído ao acaso ou azar (“estar no lugar errado na hora errada”) pode, durante a análise, ser evidenciado como resultado de uma rede de fatores em interação. Os fatores relacionados com a ocorrência de eventos adversos podem ser: IMEDIATOS: razões mais óbvias da ocorrência de um evento adverso,evidenciadas na proximidade das conseqüências. Podem ser identificados diversos fatores imediatos para um evento adverso. SUBJACENTES: razões sistêmicas ou organizacionais menos evidentes, porém necessárias para que ocorra um evento adverso. LATENTES: condições iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores relacionados ao evento adverso. Frequentemente são remotas no tempo e no que se refere à hierarquia dos envolvidos, quando consideradas em relação ao evento. Geralmente envolvem concepção, gestão, planejamento ou organização. Exemplo: trabalhador sofre amputação traumática da mão direita em prensa hidráulica. Fatores imediatos: possibilidade de ingresso dos segmentos corporais na área de risco; inexistência de cortina de luz e comando bimanual na prensa hidráulica; dispositivo de acionamento instalado em local que permite o acionamento involuntário da máquina; inexistência de dispositivo de parada de emergência. Fatores subjacentes: gestão de SST não evidencia risco elevado na operação da prensa; exigência de produção elevada; excesso de jornada; trabalhador com pouca experiência na função e sem capacitação. Fatores latentes: empresa define a aquisição de prensa hidráulica sem adequados sistemas de proteção; gerenciamento da produção inadequado nos períodos de elevada demanda; gestão de recursos humanos acarreta excesso de jornada e elevada rotatividade de empregados; inexistência de programa de capacitação continuada.

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