Hepatit E Virüsü (HEV) Fekal-oral bulaşır. Gebelerde %20’ye yaklaşan yüksek mortalitesi vardır (fulminanlaşma oranı en yüksek hepatit kliniği). Kronik karaciğer hastalığı ve kalıcı viremi oluşturma özelliği yoktur. KLİNİK SENDROMLAR Kronik Viral Hepatit • Kronik hepatit devam eden ya da tekrarlayan karaciğer hastalığının seroloji, biyokimyasal ya da semptomatik kanıtlarının 6 aydan uzun sürmesi ve histolojik olarak inflamasyon ve nekrozun buna eşlik etmesi ile karakterize durumdur. • 6 ay geçmesine rağmen koruyucu antikor negatiftir. • Biyopside fibrozis vardır. Fulminan Hepatitler • Öldüren hepatittir. • HBV ise tüm sebepler içinde en sık görülendir. HİSTOLOJİK ÖZELLİKLER • Güve yeniği (piece-meal) nekrozu • İnterface hepatit • Köprüleşme nekrozu • Buzlu cam hücresi: HBsAg’nin hepatosit sitoplazmalarında birikimi ile oluşan pembe camsı sitoplazma görünümüdür. • Kumlu görünüm: Hepatit B cor antijeninin çekirdekte yol açtığı görünümdür. VİRAL HEPATİTLERDE MORFOLOJİK BULGULAR AKUT HEPATİT • Periportal nekroz • Yağlı değişim (hepatit C) • Apoptoz KRONİK HEPATİT • Köprüleşme fibrozisi • Buzlu cam hücreleri (hepatit B) • Yağlı değişim (hepatit C) • Taşıyıcılıkla kronik persistan hepatit aynıdır. • Hepatit C’de diğerlerinden farklı olarak yağlanma olabilir. Yağlanma normalde viral hepatitte beklenen bir bulgu değildir. Kronik viral hepatitlerde histolojik aktivite değerlendirme sisteminin adı Knodell skorlamasıdır: • Portal inflamasyon • Lobüler inflamasyon • Güve yeniği nekrozu • Yaygın nekroz varlığı Knodell skorlamasına katılmayan histolojik parametre fibrozistir. Johnson skorlaması infertilitede testis biyopsi skorlamasıdır (Testisleri her gün Johnson-Baby şampuanıyla yıkadım). OTOİMMÜN HEPATİTLER • Plazma hücre ağırlıklıdır. • Otoimmün hepatitlerin %5’inde HCV antikorlarına ait yanlış pozitiflik saptanır (bunlarda morfolojide HCV’yi destekleyen bulguların saptanmaması tipiktir). • %70 kadınlarda izlenir. • Azotiopürin ve kortikosteroid tedavisi ile %80 remisyon elde edilir. ALKOLİK KARACİĞER HASTALIĞI HEPATİK STEATOZ Alkolik karaciğer hastalığı önce ve en şiddetli perisantral alanı tutar (zon 3’ten başlar. asetaldehit ve serbest radikaller en çok burada üretilir), dolayısıyla yağlanma da önce bu bölgede olur. Viral hepatitte nötrofil görülmez, lenfosit görülür. ALKOLİK HEPATİT Mallory cisimcikleri (keratin + protein birikintisi): Dejenere hepatositlerden bazılarının sitoplazmasında biriken sitokeratin filamentlerdir. Mallory Hyalen Cisim Görülen Durumlar • Alkolik karaciğer hastalığı • Primer bilyer siroz • Kronik kolestatik sendromlar • Wilson hastalığı • Hepatosellüler karsinom • Hindistan çocukluk sirozu • Nonalkolik steatohepatit • Alfa-1 antitripsin eksikliği Viraz hepatitle görülmez. • Nötrofilik reaksiyon: Nötrofiller dejenere hepatositlerin etrafında toplanır. Ayrıca portal alan ve lobüllerde lenfosit ve makrofajlar izlenir. • Fibrozis vardır. DOĞUMSAL METABOLİZMA HASTALIKLARI GENETİK HEMOKROMATOZİS • Otozomal resesiftir. • Hepsidin eksiktir. • Demirin bağırsaktan fazla emilimi ile karakterizedir. Demirin toksik etkisi şu 3 mekanizmaya bağlanabilir: 1. Demir katalizörlüğünde ortaya çıkan serbest oksijen radikallerinin hücre membranlarında yol açtığı lipid peroksidasyonu. 2. Demirin direkt kollajen sentezini uyarması (siroz gelişebilir [fibrozis]). 3. DNA ile etkileşebilmesi (HCC oluşumuna da predispozisyon sağlar). Sekonder demir birikiminin (hemosiderozis) en sık sebebi inefektif eritropoez gösteren anemilerdir. Hemosiderozda (hasar yoktur) demir ağırlıklı olarak mononükleer fagositik sistemde (makrofajlar içinde, Kupffer hücrelerinde) birikir. Oysaki hemokromatoz (hasar vardır) parankim hücrelerinde ağırlıklı birikim yapar (örneğin hepatositlerde). En sık tuttuğu organ karaciğerdir. Biriken pigment hemosiderindir. İnflamasyonu uyarmaz. HEMOKROMATOZUN KLASİK KLİNİK TABLOSU 1. Mikronodüler siroz (%100) 2. Pankreatik fibrozis nedeniyle diabet (%75-80) 3. Deri pigmentasyonu (bronz diabet. %75-80) • Siroz olmasına rağmen karakteristik kliniği hepatomegalidir. • Demir prusya mavisi ile boyanır. • Erişkinde kanserleşme oranı en yüksek sirozdur (Çocukta ise tirozinemi). Riski 200 kat arttırır. Tanı için karaciğer biyopsisinde biyokimyasal olarak kuru demir ağırlığı belirlenmelidir. WİLSON HASTALIĞI • Otozomal resesiftir. • Bakırın karaciğer, beyin ve göz başta olmak üzere pek çok organda birikimiyle karakterize otozomal resesif bakır metabolizması bozukluğudur. • Serüloplazmin seviyeleri düşüktür. İdrar bakır atılımı, karaciğer bakırı artar. Morfoloji • Mallory cisimleri • Siroz Tanı Bakır, rodamin ve orsein boyaları ile boyansa da tanı biyopside biyokimyasal bakır titrasyonu ile konur. Klinik • Beyin: Bazal ganglionlar (hareket koordinasyonunu sağlar), özellikle de putamen etkilenir. • Göz: Kornea limbusunda bakır birikimiyle karakterize (limbusun descement membranında) Kayser-Fleischer halkası izlenir (hepatolentiküler dejenerasyon), takiben sunflower (ayçiçeği) tipinde katarakt gelişir. 6 yaştan önce pek bulgu görülmez. Psikoz, parkinson benzeri sendrom görülebilir. Tedavi D-penisilamin (ilaca bağlı lupus yapar) kullanılır. Trientin (membranöz glomerülonefrit yapar) verilir. Bir genç erişkinin karaciğer biyopsisinde Mallory cisimciği (+), hepatosellüler nekroz (+), kolestaz (+) ise patoloğu alkolik hepatit yanlış tanısına götürür. ALFA-1 ANTİTRİPSİN EKSİKLİĞİ Otozomal resesiftir. Proteaz inhibitörü alfa 1 antitripsin düşük serum seviyeleri ile karakterize otozomal resesif bir hastalıktır. Alfa1 antitripsin proteazları, özellikle nötrofil elastazı inhibe eder. Eksikliğinde nötrofil elastazın engellenememesine bağlı tipik olarak pulmoner amfizem (panasiner amfizem) oluşur. Hepatositlerde alfa1 antitripsinden oluşan PAS (+) yuvarlak kırmızı inklüzyonlar izlenir. Alfa1 Antitripsin Eksikliği ile Oluşan Hastalıklar • Neonatal hepatit (en sık) • Siroz • Hepatosellüler kanser • Panasiner amfizem NEONATAL HEPATİTLER • Vakaların çoğu idiopatiktir. En sık ikinci grup ve bilinen en sık sebep ise ekstrahepatik bilier atrezidir. Sebep ayırt edilmelidir, çünkü cerrahi müdahale idiopatik neonatal hepatiti kötüleştirir. • Markerler negatiftir. • Ektrahepatik bilyer atrezide histolojide bilyer obstrüksiyon vardır ve ultrasonda safra kesesi izlenemez. REYE SENDROMU • 4 yaşından küçük çocukları bir viral hastalıktan 3-5 gün sonra etkiler. Aspirin kullanımı ile ilişkisi vardır. • Karaciğerde inflamasyon ve fibrozis yoktur. İNTRAHEPATİK SAFRA YOLU HASTALIKLARI Sekonder Biliyer Siroz: Ekstrahepatik biliyer sistem tıkanıklıkları belirgin karaciğer hasarına yol açar. En sık tıkanma nedeni ekstrahepatik kolelithiazistir. Bilier atrezi, safra yolu tümörleri, pankreas başı tümörleri, postoperatif striktürler de neden olabilir. Primer Bilier Siroz • Otoimmündür. • Orta yaşlı (40-50) kadınların hastalığıdır. İntrahepatik safra kanalı yıkımı, portal inflamasyon ve skarlaşma sonucu siroz, karaciğer yetmezliği gelişir. Primer Bilier Siroz Primer Sklerozan Kolanjit Orta yaş, kadın Orta yaş, erkek Portal alanda granülom vardır. Safra duvarında soğan zarı görünümü vardır. AMA (+) ANCA (+) Sjögren sendromu ile ilişkilidir. Ülseratif kolit ile birlikte görülür. Biliyer siroz yapar. Biliyer siroz yapar. HCC riski düşüktür. Kolanjiyokarsinom riski artmıştır. Ana histolojik bulgusu orta boy safra kanallarında nonsupuratif, granülomatöz (safra yollarındadır. sarkoidoz, şistosoma, primer biliyer sirozda görülür) yıkım olmasıdır. Primer Sklerozan Kolanjit • ERCP’de barium beading (tespihlenme. baryum boncukları) görülmesi tipiktir. • Sıklıkla inflamatuvar bağırsak hastalığı (ülseratif kolit) ile birlikte görülür. Orta yaşlarda ve erkeklerde daha sıktır. • Kolanjiokarsinom riski artmıştır (%10-15 olguda). Histoloji Portal alanlarda soğan kabuğu tarzında periduktal fibrozis vardır. • Dalakta soğan zarı: SLE • Arteriol duvarında soğan zarı: Malign HT • Kemikte soğan zarı: Ewing • Portal alanda soğan zarı: Primer sklerozan kolanjit Doğumsal Safra Kanal Anormallikleri • Von Meyenburg kompleksi: Portal alanlarda bulunan safra duktus mikrohamartomlarıdır. • Polikistik karaciğer hastalığı: Karaciğerde multiple diffüz kistler vardır. Erişkin (otozomal dominant) polikistik böbrek hastalığına eşlik edebilir. • Konjenital hepatik fibrozis: Çocuk (otozomal resesif) polikistik böbrek hastalığına eşlik eder. • Caroli hastalığı (konjenital): İntrahepatik safra duktuslarının segmental dilatasyonudur. • Alagille sendromu: İntrahepatik safra kanalları doğumsal olarak eksiktir. DOLAŞIM YETMEZLİĞİNE YOL AÇAN HASTALIKLAR PORTAL VEN OBSTRÜKSİYONU • Zahn çizgisi arteryel trombüslerde görülür. • Portal venin intrahepatik dallarının tıkanması (trombozu) infarkta değil, kızıl-mavi görünümlü staza yol açar (Zahn infarktı). PELİOZİS HEPATİS Sinuzoidal damarlarda çarpıcı dilatasyonlar karakterizedir. Özellikle anabolik steroidlerin (sporcular alıyor) kullanımı, daha az sıklıkla da oral kontraseptif ve danazol ile oluşur. HEPATİK VEN TROMBOZU (BUDD-CHİARİ SENDROMU) • Hepatik venin akut ve genellikle fatal oklüzyonudur. • Etyolojide hiperkoagülopati vardır. • Bilinen nedenler sıklık sırasıyla polisitemia vera, gebelik, postpartum periyotta, oral kontraseptif kullananlarda, paroksismal nokturnal hemoglobinüri ve intraabdominal kanserlerde görülür (özellikle HCC). SİNÜZOİDAL TIKANMA SENDROMU (VENO-OKLÜZİF HASTALIK) • Hepatik venüller fibrozisle tıkanır. • Kemik iliği transplanıtını takiben birkaç hafta içinde izlenir. Transplant için kullanılan kemoterapötikler sebebiyle olur. Küçük hepatik venlerde subendotelyal şişme ve ince retiküler kollajen birikimi görülür. KARACİĞER TÜMÖRLERİ Karaciğerde en sık görülen tümörler metastatik karsinomlardır. Fokal Nodüler Hiperplazi Genç-orta yaşlı (3-4. dekat) kadınlarda daha sık görülür. Tek başına izlenen ve ortasında yıldız tipinde santral skar görülen nodül yapısındadır. BENİGN TÜMÖRLER Kavernöz Hemanjiom Erişkinde en sık primer karaciğer tümörüdür. Hepatosellüler Adenom Oral kontraseptif kullanan genç kadınlarda oluşma eğilimindedir ve ilacın kesilmesiyle geriler. HCC ile karışma ihtimalleri ve subkapsüler lezyonlardaki rüptür riski nedeniyle önemlidir (özellikle gebelerde). Bu rüptür intraabdominal kanamaya neden olur. Nadiren HCC’ye dönüşür (beta katenin mutasyonu taşıyanlar). Hemanjioendotelyoma • Borderline tümördür. • Yüksek debili kalp yetmezliğine neden olabilir. MALİGN TÜMÖRLER • Multiple kitle: metastaz. • HAV, HEV hepatosellüler ca yapmaz. Etyoloji Hepatosellüler Ca Kolanjiokarsinom Anjiosarkom • Kronik karaciğer hastalığı (HBV) • Siroz (HCV, alkol) • Hepatit B • Aflatoksin (kırmızı pul biberde vardır) • Vinil klorid • Thoratrast • Aspergillus • Sklerozan kolanjit • Thoratrast • Vinil klorid • Thoratrast • Arsenik • Aflatoksin direkt p53 mutasyonu yapar. • Çocuklarda karsinoma ilerleme oranı en düşük siroz Wilson’dur. HEPATOSELÜLER KARSİNOM (HEPATOM) • Kötü prognozludur. • Mallory benzeri inklüzyonlar (Mallory cisminin görüldüğü tek malignitedir) görülebilir. • Fibrolamellar karsinom genç erkekler ve erişkin kadınlarda görülen iyi prognozlu varyanttır. • Kanda alfa-fetoprotein (yolk sac, embriyonel karsinom, HCC’de artar) yükselmiştir, ancak spesifik değildir, siroz, masif nekroz, kronik hepatit, gebelik, fötal nöral tüp defektleri ve germ hücreli tümörlerde de yükselir. • Safra salgılar. KOLANJİOKARSİNOM • Gland yapısındadır (adenokanser). • Safra kanallarından çıkar ve histolojik olarak tipik bir sindirim sistemi adenokanser metastazından ayırt edilemez. • Müsin salgılar. ANJİOSARKOM HEPATOBLASTOM • Çocukluk çağının en sık görülen primer karaciğer tümörüdür. • En çok 0-3 yaş arası görülen, epitelyal ve mezenkimal görünümlü tümör alanlarından oluşan çocukluk çağı tümörüdür. SAFRA YOLLARI Funduz Katlanması (Frigyalı Başlığı) Safra kesesinin en sık izlenen konjenital anomalisidir. Kronik Kolesistit • Malignleşebilir. • Mikroskopide mukozanın muskuler tabakaya invaze olduğu görülür. Bunlara Aschoff-Rokitansky sinüsleri denir. Ksantogranülomatöz Kolesistit Kese küçüktür ve duvarda fibrozis, lipid yüklü makrofajlardan oluşan nodüller bulunur. Makroskopik olarak kanser ile karışır. Kolesterolozis Safra epiteli altında kolesterol fagosite etmiş birkaç histiyositten oluşan çok sayıda kümelerin bulunuşudur. Porselen Kese (Distrofik Kalsifikasyon) • Malignleşebilir. • Karsinom gelişimi için predispozan olduğundan saptandığı anda çıkarılmalıdır. Kolelitiazis Taş Riskinin Arttığı Durumlar • Kolesterol taşları: Uzamış açlık, östrojenin artması, hızla kilo verme, total parenteral beslenme, spinal kord hasarı, şişmanlık. • Pigment taşları: Hemolitik anemi ve infeksiyonlar. TÜMÖRLER • Safra kesesinin en sık benign tümörü papillomlarıdır (adenom). En sık malign tümörü ise %90 adenokarsinom, %5 skuamöz karsinomdur. • Sağ ve sol hepatik duktusun birleşim yerinde olan tümöre Klatskin tümörü denir. PANKREAS HASTALIKLARI ADACIK HÜCRELİ TÜMÖRLER Beta-Hücreli Tümörler (İnsülinomalar) En sık izlenen adacık hücreli tümörlerdir. Sıklıkla benigndir. Zollinger-Ellison Sendromu (Gastrinoma) • Tipik triad gastrik asid hipersekresyonu, birden fazla bazen ince bağırsakta multipl peptik ülserler ve gastrin yüksekliğidir. %60 olguda tümör maligndir. MEN I olgularında en sık duodenuma yerleşir. • En sık malign adacık hücreli tümördür. Alfa Hücreli Tümörler (Glukagonomalar) Plazma glukagonunda aşırı artıla karakterize, 40-70 yaş arası, peri-post menapozal kadınlarda sık izlenen, hafif DM özellikleri, yer değiştiren (migratuvar) nekrotizan deri eritemleri, anemi, kilo kaybı, depresyon, derin ven trombozu gelişimine meyil sıklıkla bulunur. Delta Hücreli Tümör (Somatostatinomalar) Plazmada somatostatin anormal yüksekliği, DM özellikleri, kolelitiazis, steatore, hipoklorhidri – aklorhidri ile karakterizedir. VIP-oma (Diarrheogenic Adacık Hücreli Tümör, Verner-Morrison Sendromu) Sulu diyare, hipovolemi, hipokalemi, aklorhidri ve nöral krest (nöroendokrin veya karsinoid tümör) tümörleriyle birliktelik tipiktir. BÖBREK HASTALIKLARI Böbrekteki Yapılar • Glomerül • Bowman kapsülü (pariyetal yaprak, viseral yaprak) • Malpighi cismi (glomerül + Bowman kapsülü) • Proksimal tübül (korteks) • Henle kulbu (medulla) • Distal tübül (korteks) • Toplayıcı tübül (medulla) Kan Akım Yönünde Bazal Membrandaki Yapılar • Endotel • Negatif yüklü bazal membran • Podositler (sıkı bağlantılarla birbirlerine bağlanırlar) Negatif yüklü protein negatif yüklü bazal membrandan geçemez. Küçük İmmünkompleksler • Subepitelyal birikir, çünkü endotel ve bazal membrandan geçerler. • Protein de geçer. Proteinüri olur. • Hiperlipidemi olur. Lipidüri olur. • Nefrotik sendrom olur. Büyük İmmünkompleksler • Bazal membranı geçemezler, ama delerler. • Eritrosit geçer. • Birikim subendotelyaldir. • Hipertansiyon olur. • Su-tuz tulumu söz konusudur. • Nefritik sendrom gelişir. • Azotemi, BUN artışı vardır. GLOMERÜLER SENDROMLAR VE HASTALIKLAR • Hastalıkların çoğu nefrotik ve nefritik sendromu beraber yapar. • Minimal değişiklik hastalığı nefritik sendrom yapmaz. NEFROTİK SENDROMU • 15 yaşından küçük çocuklarda hemen her zaman primer nedenlidir ve bunlar arasında en sık (%65) lipoid nefroz (minimal change hastalığı) görülür. • En sık primer neden fokal segmental glomerülosklerozdur. En sık sistemik neden diabet, sonrasında SLE ve amiloidozdur. Minimal Değişiklik Hastalığı (Lipoid Nefroz) • Işık mikroskopik bulgu yoktur. Elektron mikroskobunda podositlerin diffüz kaybı izlenir. Çocuklarda nefrotik sendromun en sık sebebidir. • Selektif proteinüri vardır. Prognoz iyidir. %90’ı kısa bir steroid tedavisine yanıt verir (steroide yanıt vermiyorsa FSGS düşünülür). • Membrano: glomerülobazal membranda diffüz kalınlaşma. • ... proliferatif: Nonspesifik inflamatuvar hücre artışı. Membranöz Glomerülonefrit Primer (idiyopatik) oluştuğu gibi sekonder olarak da oluşabilir. Önemli Sekonder Sebepler • İnfeksiyonlar (kronik hepatit B, sifiliz, şistosomiazis, malarya) • Karsinomlar (özellikle akciğer, kolon ca ve melanom) • SLE • İnorganik tuzlara
Posted on: Tue, 10 Sep 2013 13:57:37 +0000
Trending Topics
Recently Viewed Topics
© 2015