La pratique de la médecine clinique comme un art et une science Résumé La pratique de la médecine moderne est lapplication de la science, dont lidéal est lobjectif de la vérité valeur neutre. La réalité est différente : la pratique varie considérablement entre et au sein des communautés médicales nationales. Ni preuve de méthodes dessais contrôlés randomisés ni observation peut dicter laction dans des circonstances particulières . Leurs conclusions sont appliquées par des jugements de valeur qui peuvent être impossible de spécifier dans la «composition focaux» . Cest là que réside l art qui fait partie intégrante de la pratique de la médecine comme science appliquée . «La médecine dans les pays industrialisés est la médecine scientifique» , écrivent Glymour et Stalker.1 La demande tacitement faite par des médecins américains ou européens et tacitement invoqué par leurs patients , cest que leurs palliatifs et les procédures ont été montrés par la science pour être efficace. Bien que la pratique médicale des médecins nest pas lui-même la science , il est basé sur la science et sur la formation qui est censé enseigner aux médecins d appliquer les connaissances scientifiques aux gens dune manière rationnelle. Cette distinction entre compréhension de la nature et de la puissance sur la nature, entre les sciences pures et appliquées , a dabord été faite par Francis Bacon dans son Novum Organum de 1620,2 médecine que nous pratiquons aujourdhui est la science appliquée . Thomas Huxley a souligné dans son allocution à louverture du collège Mason à Birmingham en 1880 que la science appliquée est rien mais lapplication de la science pure à des catégories particulières de problems.3 Personne ne peut faire en toute sécurité ces déductions à moins quil ou elle a une prise ferme des principes . Pourtant, lidée de la pratique de la médecine clinique comme un art persiste. Cest quoi ça? Le fait pour quelque chose de plus que de la rhétorique , un clin dœil romantique dans le sens de lhumanitaire ? Est-ce que le Collège royal des médecins a été renvoyée à plus tard que 1975, année où un guide a déclaré que lexamen de ladhésion reste en partie un test de culture , bien que la connaissance du latin, le grec , le français et lallemand nest plus nécessaire »? 4 Comme beaucoup de grandes manuels , le manuel de médecine de Cecil commence par un discours sur la médecine comme un art.5 Son objectif est le patient défini comme un humain semblable demander de laide en raison dun problème lié à sa santé . De cela ressort du commentaire que pour la médecine comme un art, son instrument principal et caractéristique doit être faculté humaine . Quels aspects de la question du corps professoral ? On nous offre la capacité découte, dempathie , dinformer, de maintenir la solidarité : pour le médecin , en effet, de faire partie du traitement. Personne ne voudrait contester lutilité de ces propriétés, mais je pense quils décrivent , dune part , les dimensions morales de soins parce que nous écoutons du respect des personnes et ainsi de suite , et dautre part , les compétences . Les compétences interpersonnelles peuvent manquer fréquemment , tout comme les compétences techniques peuvent être . Mais ils peuvent, au moins , en principe, être observé , appris , testé , leur valeur évaluée , tout comme nimporte quelle compétence technique et pratique . Et je pense que nous pourrions probablement dire les mêmes choses de la troisième partie du mantra de professeurs de médecine , des attitudes . Alors que ceux-ci peuvent être plus dépendants de notre éducation et de personnalités , les attitudes peuvent changer avec léducation ou approprié législation , peuvent être observés et notés , peuvent être évalués dans leur contribution aux soins des patients ou technique de diagnostic , au moins en principe, et même si ceux-ci sont grossièrement fait. Une partie de l art de la médecine clinique réside peut-être dans ces domaines, mais pas exclusivement : l art nest pas seulement la performance pratique. Je voudrais suggérer que l art et la science de la médecine sont indissociables , qui fait partie dune culture commune . Savoir, cest un art , la science exige la participation personnelle dans la connaissance. Problèmes intellectuels ont un caractère objectif impersonnel en ce sens quils peuvent être conçus comme existant de façon relativement indépendante de la pensée particulier , les expériences , les buts et les actions des individus. Sans un tel caractère impersonnel , objectif, la pratique de la médecine serait impossible. La pratique médicale repose sur des généralisations qui peuvent être appliquées de façon fiable et scientifiquement démontrées. Sans comprendre les gens comme des objets de cette manière, il peut y avoir rien de tel que la science médicale. 1 Dans l accumulation de ces connaissances , les médecins - comme des ingénieurs - partager leurs expériences individuellement à travers des réunions et des publications. Au sein de la communauté de sa discipline , cette inter- subjectivité établit l objectivité de la science : cest la connaissance qui peut être testée publiquement . Nous pouvons résumer cette approche comme une doctrine de lempirisme classique dans lequel le but spécifique denquête est de produire de la connaissance objective et de la vérité et de fournir des explications et la compréhension. La science comme science pure est la connaissance de notre environnement naturel pour lui-même , ou plutôt , à la compréhension. La science comme la science ou de la technologie appliquée est lexercice dun contrôle travailler dessus. Telle est la médecine. Dans sa méthodologie, la pensée scientifique devrait , doit être isolé de toutes sortes de facteurs psychologiques , sociologiques , économiques, politiques, moraux et idéologiques qui tendent à influencer la pensée dans la vie et la société. Sans ces proscriptions , la connaissance objective de la vérité va dégénérer dans les préjugés et lidéologie. Vérité valeur neutre Bien que lobjectif de lempirisme standard est vrai valeur neutre, qui nimplique pas que la science est isolé de facteurs extérieurs. Il indique simplement que ces facteurs ne sont pas partie intégrante de ce contexte -social, par exemple . Médecins ( et dautres soignants ) sont , bien sûr, empêtré dans les obligations et les responsabilités de leur profession. Ces responsabilités peuvent sétendre du patient , le système de soins de santé, ou à la société dans son ensemble. Leur rôle en tant que praticiens techniquement formés , selon les canons de lempirisme standard, nexclut pas de les adopter dautres rôles comme un consolateur ou guérisseur , par exemple. Il nya pas de bar logique de combiner plusieurs rôles , ni ne forme de lempirisme norme nimporte quel bar logique de bienveillance , lempathie , la compassion, « modéré amour» ou , tout simplement , la médecine personnelle. Néanmoins, je pense que nous pourrions considérer ce qui se passe dans la pratique. Dans un divertissant, mais instructif , éditorial, Anthony Clare souligne que de nombreux médecins aiment à se prélasser dans la gloire réfléchie de la médecine comme une entreprise scientifique qui transcende national barriers.6 lindustrie pharmaceutique internationale , le grand nombre de réunions scientifiques internationales , le toujours un nombre croissant de sociétés internationales spécialisées , même lOrganisation mondiale de la Santé lui-même sont autant de preuves de cela. Pratique clinique Néanmoins beaucoup reste fortement influencée par la culture et le caractère national. Clare donne des exemples . Prendre le mal français , spasmophilie , une condition qui sest multiplié par sept dans les années 1970 et , nous dit-il , est diagnostiquée sur la base dun signe et bizarreries Chvostek anormale sur l électromyogramme . Aux Etats-Unis , si elle existe, elle est trouble panique. En Grande-Bretagne , elle nexiste pas , alors on peut supposer malades en France pourrait être guérie par un voyage en Eurostar . Les Allemands consomment six fois plus de médicaments pour le cœur que leurs homologues britanniques, les glycosides cardiaques étant le deuxième groupe le plus prescrit des médicaments après analgésiques non narcotiques . Une enquête de lélectrocardiogramme (ECG ) des citoyens soi-disant bonne santé de Hambourg a montré un taux danomalies de 40%. Allemands ont 85 médicaments figurant dans le traitement de lhypotension artérielle et les taux de consultation annuels de 163 par million. Presque personne en Grande-Bretagne se fait traiter pour une pression artérielle basse . Médecins aux Etats-Unis pensent traiter des quantités faibles de la pression artérielle à la faute professionnelle. La mode est un autre puissant influence.7 Il existe des traitements de la mode , les enquêtes de la mode , des maladies de la mode , les opérations de la mode. Lhypoglycémie va et vient ; mononucléose chronique est probablement en voie de disparition , donc cest moi - même si le syndrome de fatigue chronique survit. Syndrome de prolapsus de la valve mitrale a attiré notre fantaisie dans les années 1970 quand tout le monde qui avait un échocardiogramme eue , puis nous avons eu syndrome de larticulation temporo-mandibulaire, poster des syndromes traumatiques de stress , lostéoporose, fibromyositis , candidose syndrome dhypersensibilité , le syndrome totale des allergies , syndrome de la guerre du Golfe , répétitives microtraumatismes et donc ils vont sur , une maladie de la mode presque tous les mois . On pourrait faire des observations similaires sur le traitement ou enquêtes. La question nest pas simplement de savoir si ils existent , même si cela est controversé dans la plupart des exemples donnés : cest limportance qui leur est accordé dans une science appliquée prétendument objective . Est-ce lévaluation de lart de la pratique clinique? mauvaise science Maintenant cela, on peut objecter , cest tout plutôt injuste. Certes , elle ne démontre pas un art admirable en médecine : simplement la mauvaise science ou des sciences inadéquat ou pas de science . Il est basé sur la science pauvres preuves , des preuves insuffisantes ou dogmes sans preuves . Et sa pratique est mauvaise médecine , mauvais médecine sous la pression de la mesure dans laquelle la maladie est la nourriture des drames de télévision , magazines , publicités commerciales , lindustrie alimentaire, l industrie de lédition , du sport et même la météo forecast.8 Nest-il pas un autre exemple du «fait» que 85% des actes médicaux ne sont pas prouvées , un chiffre , ou quelque chose comme ça , qui est largement cité , mal défini , basé sur des preuves catastrophique et presque certainement faux , mais très à la mode dans certains milieux , bien sûr. Nest-ce pas ce que nous devons le procès - étalon-or plus et mieux cliniques sur lesquelles la pratique de base ? L essai clinique contrôlé, randomisé a été un instrument puissant dans la poursuite de la connaissance médicale et, bien sûr , un médecin doit connaître ses résultats, mais il nest souvent pas suffisant pour recommander un traitement pour ce patient . L , randomisée et contrôlée en double aveugle ( ECR) est une expérience: mais lexpérience peut être inutile , inappropriée ou impossible inadequate.9 Une intervention spectaculaire comme la pénicilline à la méningite à méningocoque na pas besoin d un RCT de démontrer son efficacité. Un RCT serait inapproprié si leffet de la répartition aléatoire réduit lefficacité de lintervention ( quand la participation active du sujet est nécessaire, ce qui , à son tour, dépend des croyances et des préférences du sujet ) . Par exemple, dans un essai de psychothérapie les cliniciens et les patients peuvent avoir une préférence , en dépit daccepter de répartition aléatoire. En conséquence, labsence de toute différence ultérieure dans les résultats entre les groupes de comparaison peut sous-estimer les avantages de lintervention . Le RCT peut également être inapproprié si lévénement est un rare ( le nombre de sujets ne sera pas suffisant ) ou susceptibles de se produire dans un avenir lointain ( il ne peut pas être poursuivie assez longtemps ) . Par exemple, dans létude de la mortalité de lAutorité de lénergie atomique Royaume-Uni, 328.000 années-personnes dexpérience entre les travailleurs sous rayonnements étaient examined.10 Ce fut encore plusieurs fois trop petit et a abouti à des intervalles de confiance larges insatisfaisante . En interprétant les risques dordre inférieur , létude de situations sont généralement complexes . Dans une maladie multifactorielle , un facteur qui augmente le risque par moins de la moitié sera presque certainement indétectable. Un RCT peut être impossible si les gens refusent clés participation , ou sil ya des obstacles éthiques, juridiques ou politiques. Enfin, il peut être insuffisante si le procès implique enquêteurs atypiques ou groupes de patients ou si les patients du RCT reçoivent de meilleurs soins quils recevraient autrement , quel que soit le bras , ils sont po Une réponse aux défaillances du RCT est un plaidoyer pour méthodes dobservation »( études de cohorte et cas-témoins ) . Noir argues9 que le RCT fournit des informations sur la valeur dune intervention dépouillé de tout contexte, comme les croyances et les désirs et les cliniciens les attitudes et les croyances des patients , malgré le fait que ces aspects peuvent être cruciale pour déterminer le succès de l intervention . En revanche, les méthodes dobservation de maintenir lintégrité du contexte dans lequel les soins sont dispensés . Il conclut: Il ny a pas une telle chose comme une méthode parfaite , chaque méthode a ses forces et ses faiblesses. Les deux méthodes doivent être considérées comme complémentaires . Comment alors peut-on équilibrer les informations à partir de deux approches différentes ? Si elles sont complémentaires , quelles règles existent pour décider combien on regarde à une méthode plutôt que lautre? La réponse est sûrement pas. Les bons médecins utilisent leur jugement personnel pour affirmer ce quils croient être vrai dans une situation particulière . Leur connaissance nest pas purement subjective , car ils ne peuvent pas croire nimporte quoi , et leur jugement est rendu responsable et avec lintention universelle, cest à dire quils prennent que nimporte qui dans la même position devrait concourir . Cest la sagesse pratique. La pratique médicale exige de tels jugements sur une base quotidienne . Le bon docteur est capable de réfléchir sur des preuves diversifiée et de lappliquer dans un contexte particulier. Aucun ordinateur pourrait le remplacer, le jugement ne peut être atteint par la seule logique . Voici pratique médicale comme lart et la science de fusion. Règles dor Au moins une partie de l art de la médecine réside dans les règles de non- scientifiques de pouce qui orientent les décisions dans la pratique , qui permettent le bon médecin pour affirmer ce quil croit être vrai dans une situation particulière . Ceux-ci ne peuvent être et ne sont pas scientifiques. McDonald affirme que ceux-ci devraient être discutés , critiqués , raffiné et puis le rasoir d taught.11 Ockham nous dit daller à lhypothèse unificatrice plus simple pour diagnostiquer la maladie du patient; la loi de Sutton (basé sur le voleur de banque qui a dit au juge quil a volé les banques parce que cest où est largent ) , nous dit daller à lexplication fréquente . Nous pourrions peut-être englober ces deux principes dans les structures de la science. Certes, la simplicité ou lélégance sont depuis longtemps reconnus comme des caractéristiques importantes de science.12 Mais par quelles règles décidons-nous dextrapoler , par exemple , il travaille dans lancien ou le mâle, donc nous allons lutiliser dans les jeunes ou les femmes? Ou cela fonctionne avec un médicament particulier , si nous soutenons quil travaillera avec un autre médicament qui a le même effet . Par exemple , nous supposons que tout médicament qui abaisse la tension artérielle offrira des avantages pour le patient. Or , nous supposons que seul un médicament de la même classe aura les mêmes avantages ; on extrapole à partir des preuves sur une statine ou un inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine pour tous les autres dans la même classe. Or nous ne serons pas extrapoler dans certains autres cas . Au lieu de cela , nous utilisons le principe du « montre-moi . Practolol a été montré pour réduire la mortalité après un infarctus du myocarde aigu , 13 mais dautres bêta-bloquants nont pas supposé être efficace jusquà énormes essais avaient été mounted.14 Ou bien nous traiter les nombres : le taux de cholestérol , la glycémie , la tension artérielle sont indiqués par la science au profit des patients par réduction à certains extrêmes , remarquant cela, nous supposons que «plus cest mieux », puis nous abaissons le seuil . Ou nous supposons que nous savons plus que nous le faisons . Parce que rien ne poussait sur des prélèvements de gorge , nous avons supposé que les angines sont virales et antibiotiques évitée. Nous savons maintenant de séquençage de lADN données que de nombreuses bactéries identifiables nont pas été isolated.15 Ou nous traitent à travers hypothèses plausibles : dans les années 1960 , les nitrates ne sont pas utilisés pour traiter langine de poitrine , à cause de la soi-disant phénomène bien connu de vol coronaire . Or nous pensons que nos tests sont plus exigeants que ce quils sont , par exemple laffirmation selon laquelle aucune embolie pulmonaire peut se produire si la tension artérielle en oxygène est supérieure à 80 mm Hg.16 Ou nous avoir des attentes trop grandes . Données de sécurité pré- commercialisation des médicaments révèlent confiance toxicités aiguës survenant plus souvent de 1 100 administrations. Si la fréquence est inférieure à 1 en 1000 , il faudra six mois pour savoir . Le chloramphénicol a été enlevé comme un antibiotique de première ligne en raison dun cas danémie aplasique dans chaque 20,000.17 Ou nos attentes sont trop bas : la vaccination contre la grippe, autour depuis des décennies , est-ce vraiment le travail , lexamen de la rétinopathie diabétique est très intéressant . Or notre définition de la maladie est trop étroite : nous avons donc angine sans douleur, 18 choc toxique sans choc , 19 asthme sans wheeze.20 Ou nous overinvestigate et undertreat , parce que tout traitement devient subordonné au diagnostic . Ou nous fonctionnons sur le asymptomatique parce que nous croyons que ce sera pire plus tard, oubliant que cest peut-être pas ou que percée technique peut se produire ( chirurgie laparoscopique pour lithiase biliaire , par exemple ) . Aucun de ces processus de décision , décrit par McDonald, est logique ou scientifique au sens habituel de ce mot , ni une quelconque sont fondées sur des preuves . Certains pourraient lêtre, mais pour beaucoup , cela est impossible , même en principe. incertitude La médecine scientifique est fondée sur des preuves , mais lincertitude grandit lorsque plusieurs technologies sont combinées en cliniques strategies.21 Deux stratégies peuvent être utilisées dans deux séquences différentes : cinq en 120. Est-ce que quelquun sait définitivement comment traiter le diabète ou une maladie cardiaque ischémique ? Il nexiste aucun moyen logique ou scientifique de décider entre minimalisme ou une intervention basée sur linférence et lexpérience. Heureusement indécision paralytique est rare. En effet , nous devenons si facilement confiants dans notre conjecture instruite quil est facile de confondre lopinion personnelle des preuves , ou de lignorance personnelle avec une véritable incertitude scientifique. Nous oublions facilement que le consensus des rédacteurs des lignes directrices nest pas lui-même des «preuves» , mais , au mieux , le résumé de la sagesse pratique . Le raisonnement clinique , avec sa dépendance sur lexpérience, lextrapolation et lapplication critique des autres règles ad hoc décrites , doit être appliqué à traverser les zones grises de la pratique. Comme le dit Naylor, 21 lapplication prudente des sciences évaluatives affirmera plutôt que de parer à la nécessité pour lart de la médecine. Susciter les préférences du patient est particulièrement important quand il ya doute sur la meilleure façon de procéder . Cest difficile avec des traitements à long terme lorsque les préférences dun patient peuvent changer au fil du temps , mais les décisions sont nécessaires maintenant . Un praticien réflexif traitement de lhypertension ou le diabète ne peut manquer dêtre conscient de cela dans la pratique quotidienne. Dans de telles conditions , les arbitrages entre les préjudices probables à court terme ou les inconvénients et les possibles avantages à long terme sont individuels , difficile à quantifier, pleine dincertitudes et susceptibles de changer avec lévolution des circonstances de la vie . Peu importe à quel point linformation est fournie, le médecin décide de sa nature et de par ce conseil presque toujours influences , et détermine souvent lissue. Comme la dit Theodore Fox, « le patient peut être plus sûr avec un médecin qui est naturellement sage quavec celui qui est artificiellement appris .22 À son meilleur, le système dapprentissage de lenseignement au chevet du patient a toujours donné le diplômé britannique au moins certaines des idées dans ces arts , quelque chose de qualité qui est à la fois importante et impossible à mesurer , comme tant de choses vraiment importantes. Polanyi a fait remarquer en 1958, que «si le contenu articuler des sciences sont enseignées avec succès partout dans le monde dans des centaines de nouvelles universités , l art unspecifiable de la recherche scientifique na pas encore pénétré à plusieurs de ces .23 Un maître est suivie parce quil est digne de confiance , même lorsque vous ne pouvez pas analyser et compte en détail de ce sujet. Lapprenti ramasse les règles de lart , y compris ceux qui ne sont pas explicitement connues du maître de lui-même . Tous les efforts de la microscopie et de la chimie , des mathématiques et de lélectronique nont pas réussi à reproduire un seul violon du genre qui le Stradivarius demi -lettrés sest avéré régulièrement il ya plus de 200 ans. «Dénigrement de jugement de valeur est lun des dispositifs par lesquels la communauté scientifique maintient ses idées fausses . 24 jugement et sa sagesse bedfellow sont concernés par ajoutant du poids à limpondérable , avec lajout de valeurs à la non mesurable ou non mesurée . Dans un article récent , Epstein propose cette example.25 A 42 ans, mère de deux petites filles, découragé par les difficultés demploi , envisageait dépistage génétique du cancer du sein alors quelle approchait de lâge auquel sa mère a été diagnostiquée comme ayant la même maladie . Mis à part les difficultés à adopter une approche fondée sur les preuves à lattribution risques quantitatifs et les avantages de la procédure de dépistage génétique ( Combien dois-je faire confiance à l information disponible? ) Et de lincertitude quant à lefficacité des interventions médicales ou chirurgicales (serait de connaître les résultats apportent une différence , et si oui, à qui? ) , laffaire soulevait dimportantes relations centrées sur des questions sur les valeurs ( Quels sont les risques en valent la peine ? ), la relation médecin-patient ( Quelle approche serait plus utile pour le patient ? ) , pragmatique ( est-ce le généticien compétent et respectueux? ) et la capacité ( Dans quelle mesure le désir du patient pour le test biaisé par ses craintes , la dépression ou la compréhension incomplète de la maladie et de test? ) . Dans cette situation, la connaissance livresque et lexpérience clinique sont insuffisantes en soi . Il sagit plutôt recours aux connaissances personnelles du patient ( Est-ce quelle répond à cette situation dune manière concordante avec ses actions et les valeurs précédentes? ) Et le médecin ( Quelles sont les valeurs et les préjugés affecter la façon dont je encadrer cette situation pour moi et pour le patient ? ) pour nous aider à parvenir à une décision mutuelle. Les activités réflexives appliquées également aux aspects techniques de la médecine ( Comment puis-je sais que je peux faire confiance à linterprétation des tests médicaux ? ) Et le domaine affectif (Comment bien ce que je peux tolérer lincertitude et le risque ? ) Une attitude de curiosité critique , louverture et la connexion ont permis au patient et le médecin de reporter la décision et de reconsidérer tester une fois les crises immédiates avaient passé . Il a été dit que « nous ne voyons pas les choses telles quelles sont, nous les voyons telles que nous sommes .26 médecine fondée sur les preuves et les doctrines de lempirisme standard offrent une structure pour lanalyse de la prise de décision médicale, mais ne suffisent pas à décrire les processus plus tacites de jugement clinique expert . Toutes les données , indépendamment de leur exhaustivité ni lexactitude , sont interprétés par le clinicien pour leur donner un sens et de les appliquer à la pratique clinique . Les experts tiennent compte des détails désordre , tels que le contexte , le coût , la commodité et les valeurs du patient. «Facteurs de Doctor comme les émotions , préjugés , laversion au risque , la tolérance de lincertitude , et les connaissances personnelles du patient influencent également le jugement clinique . La pratique de la médecine clinique avec ses arrêts quotidiens est à la fois science et art. Il est impossible de rendre explicites tous les aspects de la compétence professionnelle. Modèles de décision fondées sur des preuves peuvent être très puissants, mais sont comme des symphonies générées par ordinateur dans le style de Mozart- correct mais sans vie. Lart de prendre soin des patients , alors , devrait se développer non seulement dans les zones grises théoriques ou abstraites où les données scientifiques sont incomplètes ou contradictoires , mais aussi dans la reconnaissance que ce qui est en noir et blanc dans labstrait devient souvent gris dans la pratique, les cliniciens cherchent pour répondre aux besoins de leurs patients . Dans la pratique de la médecine clinique , l art nest pas simplement partie des « humanités médicales », mais fait partie intégrante de la médecine comme une science appliquée .
Posted on: Thu, 07 Nov 2013 19:01:59 +0000
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