Obesidade e a compulsão alimentar A obesidade é definida quando a composição corporal apresenta níveis de gordura maiores que o normalmente esperado, ou seja, níveis maiores que 26% na composição corporal.3 A utilização desse termo deve ocorrer apenas quando o excesso de gordura está associado a riscos mais elevados de morbidade e mortalidade em comparação com a população geral, o que varia conforme a população estudada.4 Há constantes tentativas de classificar os obesos em subgrupos, a fim de melhor tratá-los, mas essa subdivisão se torna difícil na medida em que pessoas obesas não compõem um grupo homogêneo; ao contrário, é um grupo bastante heterogêneo. Obesidade, apesar de bastante freqüente em indivíduos com diagnóstico de TCAP e eventualmente nos com bulimia nervosa, não é considerada diagnóstico psiquiátrico nem condição para um diagnóstico de transtorno alimentar; é uma condição que advém de múltiplas causas, trazendo variadas conseqüências.5 Na comunidade, indivíduos obesos não apresentam taxas mais elevadas de sintomas psiquiátricos, nem problemas emocionais distintos da população geral de peso normal.6 Porém, observou-se que há uma subpopulação de obesos com características semelhantes, que não respondem a tratamento comportamental para perda de peso e apresentam altos índices de transtornos do humor e de transtornos de ansiedade.7 Esses obesos apresentam compulsão alimentar e TCAP (p.ex. Loro & Orleans, 1981;8 Marcus, Wing & Lamparski, 19859) e, mesmo apresentando alto grau de sofrimento e de prejuízo na vida, geralmente não recebem tratamento específico e adequado. Em pesquisa realizada nos EUA para avaliar a prevalência do TCAP, Spitzer et al (1992)10 encontraram: 2% na comunidade, 30% em programas para perda de peso e 71% nos Comedores Compulsivos Anônimos. Na França, Basdevant et al (1995)11 encontraram 0,7% de TCAP em mulheres na comunidade e 15% em mulheres que procuraram programa para perda de peso em hospital público. No Brasil, Borges (1998)12 encontrou uma freqüência de 16% de TCAP em mulheres obesas de um programa dos Vigilantes do Peso. Origem do transtorno da compulsão alimentar periódica O comportamento de compulsão alimentar, ou em inglês binge eating, é atualmente um comportamento específico, definido por um excesso alimentar acompanhado de perda de controle. Porém, nas primeiras descrições que datam do século XV, era um sintoma que podia estar presente em diversos transtornos. Desde esta época aparecem descrições de uma forma de apetite voraz, designada com o nome bulimia.13 Atualmente, utilizamos o nome compulsão alimentar, mas não raramente encontramos ainda como sinônimo o termo comportamento bulímico. A compulsão alimentar enquanto comportamento observado entre obesos, foi descrita pela primeira vez por Stunkard14 em 1959, no sentido de uma ingestão de enormes quantidades de comida em um curto espaço de tempo, seguida por sentimentos de desconforto físico e de autocondenação. A partir da década de 70, começou-se a pensar na compulsão alimentar como uma síndrome, surgindo relatos de indivíduos que apresentavam-na associada a comportamentos compensatórios para prevenção de ganho de peso.15 Em 1977, Wermuth et al16 ampliam a descrição realizada em 1959 por Stunkard e desenvolvem critérios diagnósticos para a síndrome da compulsão alimentar periódica: Ingestão rápida, impulsiva, episódica e sem controle de grandes quantidades de alimentos em um período de tempo relativamente curto; O episódio termina apenas quando há desconforto físico (por exemplo, dor abdominal). Vômitos auto-induzidos podem ocorrer, mas não são necessários para o diagnóstico; Sentimentos subseqüentes de culpa, desprezo por si ou remorso. Em 1980, o DSM-III adota esses critérios com pequenas modificações e denomina o transtorno de “bulimia”. As características da bulimia no DSM-III são: “a) episódios bulímicos recorrentes (consumo rápido de grandes quantidades de alimentos num período de tempo limitado, habitualmente inferior a duas horas); b) pelo menos três das seguintes características: 1 – consumo de alimentos hipercalóricos, facilmente ingeríveis, durante um episódio bulímico, 2 – ingestão em segredo durante o episódio bulímico, 3 – fim destes episódios por dores abdominais, sono, interrupção da vida social ou vômitos voluntários, 4 – tentativas repetidas de perder peso por dietas restritivas, vômitos voluntários ou utilização de laxantes ou de diuréticos, 5 – freqüentes oscilações ponderais, superiores a 5 kg, provocadas pela alternância de episódios bulímicos e jejuns; c) consciência do caráter anormal deste comportamento alimentar e medo de não poder parar voluntariamente de comer; d) humor depressivo e autodepreciação após os episódios bulímicos; e) os episódios bulímicos não são provocados por Anorexia Nervosa ou outro distúrbio físico conhecido”.17 Pouco antes da publicação do DSM-III, Russel18 descreveu a bulimia nervosa em um artigo que denominou “Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa”, artigo este que se constituiu um marco para que a bulimia nervosa se tornasse uma nova categoria diagnóstica. Ele assim denominou o quadro pela origem grega da palavra “boulimous”, que se refere à capacidade de sentir fome a ponto de ingerir todo um carneiro. Russel18 acrescenta ao termo bulimia a palavra “nervosa” para se referir a um medo mórbido de engordar, que leva estes indivíduos a comportamentos compensatórios inadequados para prevenção de ganho de peso. Provavelmente influenciado por essas concepções, o DSM-III-R19 revê esta categoria diagnóstica e passa a denominá-la “bulimia nervosa”, definindo-a por: “a) episódios de voracidade recorrentes (rápido consumo de uma grande quantidade de alimento em um período limitado de tempo); b) sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante os episódios de voracidade; c) empenho da pessoa ou em vômitos auto-induzidos, ou no uso de laxativos ou diuréticos, dieta restrita ou jejum, ou exercícios vigorosos para prevenir o aumento de peso; d) média de no mínimo dois episódios bulímicos por semana durante pelo menos três meses; e) preocupação excessiva e persistente pela forma do corpo e o peso”. Assim, a bulimia passa a ser uma síndrome apenas para aqueles indivíduos que se utilizam de comportamentos compensatórios e não mais como no DSM-III, no qual este critério não era absolutamente necessário. Segundo Devlin,20 diversos grupos ligados ao desenvolvimento do DSM-IV trabalharam em conjunto na criação de critérios para uma nova categoria dentre os transtornos alimentares, o transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP). Essa proposta baseou-se na observação de que dentre os indivíduos obesos que procuravam tratamento em programas universitários envolvendo transtornos alimentares, uma grande parcela não era atendida por não preencher critérios diagnósticos para anorexia nervosa ou bulimia nervosa. Muitos obesos apresentavam a compulsão alimentar, mas não os comportamentos compensatórios inadequados para prevenção de ganho de peso, conforme critério requerido para bulimia nervosa. Esse amplo subgrupo classificado na categoria de “Transtorno alimentar sem outra especificação”, passou a despertar o interesse de diversos pesquisadores a partir da década de 80. Em 1991, Spitzer21 publica um artigo no International Journal of Eating Disorders defendendo a validade deste diagnóstico e solicitando que se realizassem mais pesquisas sobre o TCAP, para que o grupo encarregado da elaboração do DSM-IV pudesse julgar pela inclusão ou não desta nova categoria diagnóstica. O TCAP foi então incluído no Apêndice B do DSM-IV,1 designado para categorias diagnósticas que ainda requerem ser melhor estudadas. Os critérios ali propostos para o diagnóstico do “Transtorno da compulsão alimentar periódica” requerem a presença de: Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica (“binge eating”) é caracterizado por ambos os seguintes critérios: 1 – ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares; 2 – um sentimento de falta de controle sobre o episódio (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o quê ou quanto se está comendo). Os episódios de compulsão periódica (“binge eating”), estão associados a três (ou mais) dos seguintes critérios: 1 – comer muito mais rapidamente do que o normal; 2 – comer até sentir-se incomodamente repleto; 3 – comer grandes quantidades de alimentos, quando não fisicamente faminto; 4 – comer sozinho, por embaraço pela quantidade de alimentos que consome; 5 – sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente. Acentuada angústia relativa à compulsão periódica. A compulsão periódica ocorre, pelo menos dois dias por semana, durante seis meses. O método de determinação da freqüência difere daquele usado para a bulimia nervosa; futuras pesquisas devem dirigir-se à decisão quanto ao método preferencial para o estabelecimento de um limiar de freqüência, isto é, contar o número de dias nos quais ocorre a compulsão ou contar o número de episódios de compulsão periódica. A compulsão periódica não está associada com o uso regular de comportamentos compensatórios inadequados (por exemplo, purgação, jejuns, exercícios excessivos), nem ocorre durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.27 Transformações do conceito de compulsão alimentar Como foi visto, compulsão alimentar é definida por duas características: consumo de grandes quantidades de alimento mais o sentimento de perda de controle sobre o episódio. Sua definição é utilizada de forma idêntica para o “Transtorno da compulsão alimentar periódica” e para a “Bulimia nervosa”. Assim, pode-se notar que de 1980 até hoje foram ocorrendo transformações na definição de compulsão alimentar. No DSM-III,17 compulsão alimentar se referia ao consumo rápido de grandes quantidades de alimentos, em um período de tempo limitado, o que foi praticamente mantido no DSM-III-R.19 Já no DSM-IV,1 houve algumas modificações: a expressão “consumo rápido” foi excluída por não ser uma característica presente em todos os indivíduos com compulsão alimentar. Manteve-se a questão do tempo da compulsão em um período delimitado, ou seja, é necessário que esta se dê em um único momento; indivíduos que “lambiscam” o dia todo não preenchem os requisitos de compulsão alimentar.22 Explicitou-se o que é uma grande quantidade de alimentos (“maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares”) e acrescentou-se o sentimento de perda de controle. Até então “perda de controle” fazia parte dos critérios diagnósticos de bulimia nervosa, mas não da definição da compulsão alimentar.23 A “perda de controle sobre o episódio de consumo alimentar” é uma característica extremamente importante para a compulsão alimentar, enquanto “grandes quantidades de alimento” é tema de divergências entre especialistas. Apesar destas divergências, os responsáveis pelo DSM-IV optaram por continuar incluindo “grandes quantidades de comida” como parte da definição de compulsão alimentar. Como vimos, a caracterização do comportamento de compulsão alimentar mudou desde a primeira vez em que aparece na literatura. Porém, uma característica sempre presente e hoje a mais importante, é a qualidade deste comer: como um “ataque”, fazendo o indivíduo sentir-se sem liberdade para optar entre comer ou não, como se fosse refém de um impulso que lhe é incontrolável. Em um primeiro momento este impulso lhe dá prazer e, em um segundo momento, traz muita culpa e sofrimento. Além das transformações acima citadas, nas quais o significado de compulsão alimentar mudou, na língua portuguesa temos uma dificuldade adicional que é a tradução do termo binge eating. Este termo, binge, que em inglês leigo traz a noção genérica de “entregar-se a algo”, “tolerância excessiva”, é de difícil tradução e até o momento não encontramos nome adequado para o que representa a compulsão alimentar. Quando falamos em compulsão, a maioria dos obesos acredita apresentar este comportamento, o que na prática não se evidencia; esta palavra parece não ser precisa quanto ao seu significado. Outra questão é o uso da palavra compulsão indicando ser este um comportamento compulsivo. Falar na compulsão alimentar como algo compulsivo não se mostra totalmente adequado pois este comportamento mais se assemelha a um problema de impulso, no sentido de ser mais egosintônico do que seria um comportamento compulsivo. Um terceiro problema é a ocorrência de duas denominações: compulsão alimentar e o “Transtorno da compulsão alimentar periódica”. Para o leigo, fazer a diferenciação entre compulsão alimentar e o “Transtorno da compulsão alimentar periódica” é bastante difícil e gera confusão. Dizemos que um indivíduo apresenta compulsão alimentar quando ele tem pelo menos o excesso alimentar com perda de controle, mas não preenche todos os critérios diagnósticos para o transtorno. A compulsão alimentar pode ser um comportamento eventual, que não apresenta incômodo ao indivíduo; pode também ser ela um quadro parcial (não preenche todos os critérios para o transtorno), que traz desconforto e geralmente leva o indivíduo a procurar tratamento. Por fim temos o transtorno, que é assim denominado quando o paciente, além de preencher todos os critérios diagnósticos, apresenta sofrimento e impedimentos na vida decorrentes desta patologia. Sugerimos então uma proposta de nova terminologia para compulsão alimentar, que nos parece mais adequada na expressão deste comportamento: “Transtorno do comer impulsivo”. Aspectos clínicos e conduta médica Em pesquisa brasileira12 realizada com mulheres obesas de um Programa Vigilantes do Peso, somando-se todos os quadros que apresentam este comportamento (bulimia nervosa, compulsão alimentar e TCAP), encontramos uma alta freqüência (43%) de compulsão alimentar. Também observamos que mulheres com TCAP apresentaram índice de massa corporal (IMC) mais alto do que mulheres sem TCAP, assim como oscilações de peso mais freqüentes. Estas mulheres também centravam sua auto-avaliação principalmente no peso e forma de seu corpo, diferentemente das sem TCAP. Encontramos altos escores de sintomas depressivos nas pacientes com TCAP, mais altos do que nas sem TCAP, sendo que 50% destas mulheres apresentou escore de depressão clínica versus 17% das mulheres obesas sem TCAP. Sintomas depressivos, somados à obesidade, tornam o TCAP um diagnóstico merecedor de atenção e cuidados específicos, principalmente levando-se em conta sua alta freqüência. Anteriormente comentamos que a auto-avaliação indevidamente influenciada pela forma e pelo peso do corpo não estava presente nos indivíduos com diagnóstico de TCAP. Porém, como podemos observar no parágrafo acima, mulheres com TCAP apresentaram mais influência indevida do que mulheres sem TCAP. Este achado reflete uma diferença importante entre obesas com TCAP e obesas sem TCAP, pois as com TCAP, apesar de serem obesas como as sem TCAP, se avaliam principalmente a partir de seu peso e forma, o que não ocorre com as outras; isso nos faz levantar a hipótese de que esta característica, apesar de não ser um critério diagnóstico, se relaciona ao quadro de TCAP e não à obesidade per se. Comparando este achado das obesas com TCAP com o que se apresenta no quadro de bulimia nervosa, a auto-avaliação indevida se diferencia nas primeiras por não ter a mesma intensidade que acomete indivíduos com bulimia nervosa; nos pacientes com bulimia nervosa este ponto é central em sua vida, o que não se dá tão intensamente no TCAP. Observando que obesas com TCAP apresentam IMC mais elevado do que obesas sem TCAP, podemos relacionar este achado com outro da literatura no qual mulheres com TCAP apresentam um consumo calórico mais elevado do que mulheres sem TCAP.24 Oscilações de peso freqüentes podem trazer conseqüências danosas à saúde e uma auto-avaliação principalmente centrada no peso e na forma do corpo diferencia de forma importante as obesas, pois apesar de todas estarem acima do peso normal segundo critérios da Organização Mundial da Saúde,25 só as com TCAP se julgam como pessoas a partir de seu corpo. Se a própria obesidade traz riscos à saúde, quando acompanhada de compulsão alimentar estes riscos aumentam. Vimos que obesidade não é um transtorno psiquiátrico mas o TCAP sim, e como tal deve ser tratado. Obesos com compulsão alimentar são freqüentemente encontrados em programas para perda de peso e lá recebem tratamento igual ao de um obeso sem compulsão alimentar. Porém, a especificidade deste paciente deve ser levada em conta para que o tratamento tenha sucesso, já que as compulsões são extremamente danosas a qualquer tentativa de perda de peso; num só momento o indivíduo pode ingerir mais de 5.000 calorias. A orientação deve centrar-se inicialmente na diminuição da freqüência de compulsão alimentar e posteriormente no emagrecimento. Sintomas depressivos necessitam ser tratados, assim como uma dieta flexível deve ser adotada em conjunto com a introdução de exercícios regulares. Em resumo, vimos que o conceito de compulsão alimentar é bastante antigo e, apesar de suas diversas reformulações, descreve um tipo de comportamento alimentar que diferencia os obesos: os que apresentam a compulsão alimentar têm padrões de peso e dieta e psicopatologia associada mais graves do que os que não o apresentam e necessitam de diferentes formas de tratamento. Conclusão Após concluir nosso estudo,12 percebemos que o grupo de obesos que era bastante homogêneo não o é. Um subgrupo apresenta o TCAP e estes apresentam aspectos de maior gravidade do que obesos sem TCAP. A denominação compulsão alimentar não nos parece coerente com o problema e portanto sugerimos alteração para “Transtorno do comer impulsivo”. Pensamos também ser importante trazer novas luzes para o tratamento de pacientes com compulsão alimentar para que este grupo seja “aliviado” de seu sofrimento, inclusive os libertando de preconceitos. Futuras pesquisas devem se dirigir à origem desta forma de comer tão intensa, que provavelmente difere da origem de uma obesidade sem compulsão alimentar e certamente difere na sua abordagem terapêutica. Referências American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Quarta edição. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. Shisslak CM, Crago M, Estes LS. The spectrum of eating disturbances. 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Posted on: Fri, 01 Nov 2013 00:42:34 +0000