PLANOS DE SAÚDE - CARÊNCIA PARA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Com relação à carência para atendimentos de urgência e emergência, deve ser observado o prazo máximo de 24 horas, nos termos do art. 12, inciso V, alínea c, da Lei n. 9.656/98. Inaplicável a previsão contida na Resolução n. 13 do CONSU (Conselho Nacional de Saúde Complementar), que limitou o atendimento – emergencial ou de urgência – apenas ao período de 12 horas em ambulatório, para todos os que estiverem em período de carência, pois ao restringir os direitos do consumidor de planos de saúde, extrapolou o Conselho a sua função meramente regulamentar, para inovar na ordem jurídica, usurpando, portanto, função privativa do Poder Legislativo. Com esta orientação o entendimento já solidificado do TJSP: PLANO DE SAÚDE Recusa de cobertura das despesas médicas de paciente que sofreu um AVC, sob o argumento de que ainda não havia transcorrido o prazo de carência Situação, no entanto, de emergência configurada, diante do diagnóstico Lei nº 9.656/98 que garante sem restrições a internação nos casos de urgência ou emergência Resolução do CONSU (que limita o tratamento ao período de 12 horas), que não pode contrariar o texto da lei que visa regulamentar Despesas que deverão ser custeadas pelo plano de saúde - Sentença mantida – Recurso desprovido (TJSP – 1ª Câm. – Ap. 00017231620128260008 – Rel. Rui Cascaldi – j. 14.8.2012). PLANO DE SAÚDE. Atendimento em caso de urgência. Restrição de cobertura às 12 (doze) primeiras horas por se tratar de situação oriunda de doença preexistente com prazo de carência de 24 meses não completado. Fundamento extraído de Resoluções do CONSU. Inadmissibilidade. Resoluções normativas não podem restringir direito fundamental assegurado pelos arts. 12, V e 35-C da Lei 9.656/98. Cobertura integral devida. Precedentes. Dano moral configurado. Recurso provido. (TJSP – 2ª Câm. – Ap. 91128621420078260000 – Rel. Luís Francisco Aguilar Cortez – j. 26.6.2012). Entendimento semelhante é partilhado pelo STJ: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. 1. Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Precedentes. 3. Agravo regimental não provido.(AgRg no Ag 845.103/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012)
Posted on: Thu, 25 Jul 2013 23:41:38 +0000
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