Visseral layşmanyoz (kala-azar): Etyoloji: Kala-azar, L. infantum, L. donovani ve L. chagasi’nin neden olduğu bir hastalıktır. Epidemiyoloji: Hastalığın yayılmasında yükseklik, bitki örtüsü, nem ve sıcaklık gibi faktörler etkilidir. Epidemi sırasında nadiren insanlar da önemli rezervuar olabilirler. Nadir de olsa L. donovani kan transfüzyonuyla ve kongenital olarak bulaşabilir. Rezervuar genel olarak tilkiler, köpekler ve çakallardır. L. donovani primer olarak insan parazitidir. Epidemiler Hindistan, Doğu Afrika ve Güney Sudan’da görülür Kala-azar, Türkiye’de Ege ve Akdeniz bölgelerinde endemik, diğer bölgelerde sporadik olarak seyreder. İnfeksiyonun yayılması 3 önemli faktöre bağlıdır; 1.Uygun rezervuar, 2.Uygun vektör, 3.Duyarlı populasyon. Patogenez ve patoloji: Phlebotomusların ısırmasıyla deriden inoküle olan leishmania promastigotları, deri altında makrofajlar tarafından fagosite edildikten sonra amastigot formuna dönüşmektedirler. Bu olay plazma hücreleri ile mononükleer hücreler arasında bir seri reaksiyon başlatır. Önce küçük bir granülom oluşur, zamanla bu granülom küçük bir papül şeklinde ortaya çıkabilir. Nadiren bazı hastalarda geniş ülseratif lezyonlar görülebilir, burada haftalar veya aylarca sessiz olarak kalabilmektedirler. Zaman içinde kan akımına karışan makrofajlar beraberlerinde bu amastigotları çeşitli dokulara taşımaktadırlar. Kemik iliği, dalak, karaciğer, lenf nodları, intestinal lenfatik dokular, submukoza ve diğer RES organları ilk önce tutulan organlar arasında yer almaktadırlar. Patolojik olarak dikkat çeken ilk bulgu dalak ve karaciğerde mononükleer fagositlerin artmasına bağlı olarak bu iki organda progressif hipertrofinin meydana gelmesidir. Karaciğer Kupffer hücrelerinin büyüklük ve sayısında artış olur. Bu hücrelerin çoğu amastigot ile doludur. Dalakta hipertrofiye bağlı hipersplenizm oluşur, eritrosit, granülosit ve trombositler kısa sürede yıkıma uğrar. Anemi, lökopeni ve trombositopeni, sonuçta da sekonder infeksiyonlar ve multipl hemorajiler gelişir. Aşırı RES uyarımı, poliklonal B lenfosit yanıtı ile sonuçlanır. Üretilen çok miktarda kalitesiz, koruyuculuğu olmayan IgG yapısındaki antikorlar nedeniyle hipergammaglobülinemi, karaciğer disfonksiyonuna bağlı hipoalbüminemi gelişir. İnfekte olmuş mononükleer fagositler kemik iliği, lenf nodları, deri ve diğer bölgelerde de görülmektedir. Kronik miyeloid lösemi ile birlikte dalağı en çok büyüten hastalıktır. Klinik: Hastalık ateş, kilo kaybı, hepato-splenomegali ve pansitopeni ile karakterizedir. Kuluçka süresi, hastanın yaşı ve sağlık durumuna bağlı olarak 10 gün ile 34 ay arasında değişmekle birlikte ortalama 3-8 aydır. Dokuz yıla kadar uzayabilir. Klinik bulgular ani veya yavaş olarak ortaya çıkabilir. İlk belirti, tatarcığın sokma yerindeki kurut bırakan nodüldür. Çoğu olguda başka belirti yoktur. Hastaların cildinde, persistant irritasyon ve cilt tutulumu sonucunda pigmentasyon artışı görülür. Hastalık ilerledikçe el, ayak, karın derisi ve yüz gri bir renk alır. Bu diskolorizasyon olayına Hintçe “Kala-Azar” denilmiştir. Birkaç hafta, ay veya yılda hasta kaybedilir. En sık ölüm nedenleri; koma, kanama diyatezi (epistaxis), bronşit, pnömoni, sepsis, menenjit gibi sekonder infeksiyonlardır. Tanı: Endemik bölgelerde uzun süren ateş, progressif kilo kaybı, hepatosplenomegali, pansitopeni ve hipergammaglobülinemi Kala-azar’ı akla getirmelidir. Kesin tanı, kültürde organizmanın üretilmesi veya dokularda amastigotların gösterilmesi ile olur. Kemik iliği aspirasyonu iyi bir tanı yöntemidir. Kemik iliği aspirasyonunda parazit ilk infeksiyonda %94, relapslarda %64 oranında tesbit edilir. Amastigotlar, Giemsa ve Wright boyasıyla olguların % 54-86’sında görülebilir. Karaciğer biyopsisi ve dalak ponksiyonu daha geçerli olmakla birlikte, her ikisi de hayatı tehdit eden hemoraji riskine sahiptir. Eğer büyümüş lenf nodu varsa bunlardan da biyopsi yapılabilir. Hastanın lökosit tabakasından (Buffy-coat), burun kazıntısından, varsa cilt lezyonlarının aspirasyonundan da etken gösterilebilir. Bazı olgularda parazit kandan üretilebilmekte, nadiren de direkt mikroskopi ile mononükleer hücrelerde görülebilmektedir. Biyopsi materyalleri NNN besiyerine (tavşan kanlı agar, Nicolle-Mc Neal-Novyi) veya kan ihtiva etmeyen birkaç çeşit sıvı besiyerine (Schneider insect medium) ekilir. Promastigotlar, kültürlerde oda ısısında 4 hafta içinde ortaya çıkarlar. Anemi, pansitopeni, nötropenik lökopeni, sedimantasyon artışı-100 mm/saat üzerinde (gama-globulin artışı nedenli), proteinüri, hematüri sık bulgulardır. Serum IgG düzeyleri poliklonal olarak çok artmış, hipergammaglobulinemi gelişmiş ve albümin azalmıştır. Bu aşırı globulin artışı; hasta serumuna bir damla Formalin damlatılınca serumun katılaşması ile gösterilir (Formol-Jel testi). Karaciğer transaminazları ve alkalen fosfataz yüksektir. Cilt testleri negatif sonuçlanır. Spesifik leishmania antikorlarını araştırmak için değişik testler olmakla birlikte ELISA en duyarlı ve spesifik testtir. Son zamanlarda türlerin tanınmasında duyarlı DNA probları ile PCR teknikleri de kullanılmaktadır. Bununla birlikte indirekt fluoresan antikor testleri (IFAT), kompleman birleşmesi, hemaglutinasyon ve aglutinasyon testlerini de kullanılır. Tedavi: İlerlemiş visseral layşmanyoz hastaları yatırılarak tedavi edilmeli, bütün hastalar yüksek proteinli, yüksek kalorili ve vitaminle destekli diyette beslenmelidir. Anemi durumlarında kan transfüzyonu gerekli olabilir. Sekonder infeksiyonlar hemen teşhis edilerek tedavi edilmelidir. Tedavide kullanılan ilaçlar: Modern bir ilaç tedavisi bulunamamıştır. 1-Beş değerli antimon bileşikleri (SbV): glucantime, pentostam, neostibosan kullanılabilir, SbV türevleri ile tedavi çok güvenilir değildir, % 2-8 nüks görülür. 2-Pentamidin (SbV etkisiz ise). 3-Allopurinol. 4-Amfoterisin-B. 5-Allopurinol (SbV ile kombine edilir). 6-Gama-IFN. Korunma ve kontrol: Isırılmalara karşı kişisel korunma önlemleri alınabilir. Korunmada en önemli yol kum sineklerine karşı sürekli mücadele etmek, hayvan rezervuarlarını araştırıp ortadan kaldırmak ve infekte insanları tedavi etmektir. DDT uygulamaları hastalığın insidensini azaltmıştır. Rusya, İsrail ve İran’da canlı promastigot içeren aşılar kullanılmıştır ancak hala deneme aşamasındadırlar.
Posted on: Mon, 25 Nov 2013 10:28:17 +0000
Trending Topics
Recently Viewed Topics
© 2015