ÇÖLYAK SPRUE • Tüm tahıllarda bulunan glutenin içindeki gliadine karşı gelişen antikorlar izlenir. • Mukozal villuslarda atrofi, kriptlere hiperplazi görülür. Histolojik değişiklikler özellikle duodenumda görülür. • Tip 12 adenovirüsün (semptomları ağırlaştırır) E1b proteini ile çapraz reaksiyon verdiği için bu virüsün etkili olduğu çevrelerde Çöliyak sprue görülme olasılığı yükselir. Gliadine karşı gelişen antikorlar deri ile çapraz reaksiyon verirse (damara çökerse Henoch-Schönlein purpurası olur) subepidermal büllöz hastalık olan dermatitis herpetiformis oluşur. Ig A nefropatisi eşlik edebilir. T hücreli lenfoma, sindirim sistemi ve meme karsinomu gelişimi riski artar. • Deride PAS (+) şeffaf vakuollü hücre (gland): Paget • Bağırsakta PAS (+) makrofaj: Whipple • Karaciğerde PAS (+) hiyalen cisim içeren hepatosit: Alfa 1 antitripsin eksikliği • Kemikte PAS (+) glikojen: Ewing • Germ hücrede PAS (+) hiyalen cismi: Endodermal sinüs tümörü • Mesane mukozasında PAS (+) hiyalen cismi: Malakoplaki Whipple hastalığı: Diare görülür. Bağırsaklar, santral sinir sistemi ve eklemler çok sık etkilenir. Biyopside ince bağırsak lamina propriasında makrofajlar ve bu makrofajlarda PAS (+) çubuk şeklinde basiller görülür. Bunlar hastalığın etkeni bir gram (+) aktinomyces olan Tropheryma whippelii’yi yansıtan çubukçuklardır. Klinik tablo malabsorptif sendrom, lenfadenopati, hiperpigmentasyon, poliartrit, kardit ve SSS komplikasyonlarıdır. Lenfatikleri tıkayarak malabsorpsiyon yapan tek hastalıktır. Tedavide sülfonamid türevi antibiyotikler kullanılır. İNFLAMATUVAR BAĞIRSAK HASTALIKLARI 1. Crohn 2. Ülseratif Kolit Ortak Histolojileri Kriptlerde distorsiyon, parçalanma, lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu, mukozada atrofi ve gastrik metaplazidir. Crohn Hastalığı • Ağızdan anüse kadar her yeri tutabilir, ancak en sık terminal ileumda (terminal ileitis) • Segmental, atlamalı tutulum • Transmural tutulum: Bu nedenle fistül ve sonrasında transmural fibrozis sıktır. • Histolojide granülomlar izlenir. • Crohn diareyle gelir. • 2-3. dekatta (1. pik) ve 6-7. dekatlarda (2. pik) izlenir. Ülseratif Kolit • Sadece kolonda ve sadece mukoza ve submukozayı etkiler. Sıklıkla rektumdan başlar ve proksimale doğru ilerler, nadiren tüm kolonu tutar. Pankolit izlenen olgularda distal ileumda hafif mukozal inflamasyon bulunabilir (backwash ileitis) • Kanlı, mukuslu gaitayla gelir. • Hepatik tutulum (perikolanjit ve primer sklerozan kolanji) ve deri lezyonları (pyoderma gangrenozum) saptanır. • Karsinom gelişimi Crohn’a göre daha da artmıştır. Aralarda adalar hâlinde hastalıklı, ama dökülmemiş mukozal epitel izlenir ki bunlar tipik psödopolip (rejenere olan mukoza, submukoza) görünümünün nedenidir. • Gangrene olabilir (toksik megakolon). Klinik Ülseratif kolit olguları kronik iyileşmeler ve alevlenmelere giden kanlı-mukuslu dışkılama ile karakterize bir hastalıktır. İNCE VE KALIN BAĞIRSAK TÜMÖRLERİ KOLON POLİPLERİ Neoplastik ve non-neoplastik olabilirler. Non-Neoplastik Polipler Hiperplastik Polip En sık izlenen poliptir. Malign potansiyel yoktur. Hamartomatöz Polipler • Jüvenil polipler • Peutz-Jeghers polipleri • Diğer hamartomatöz polipler Cowden sendromu ve Cronkhite-Canada sendromunda görülür. Neoplastik Polipler (Adenomatöz Polipler) • Adenomatöz polibi adenomatöz polip yapan displazinin varlığıdır. • Malignite yönündeki değişimin en önemli belirleyicisi poliplerin çaplarıdır. Malignite riski: FAP > villöz > tubulovillöz > tubüler • Tubuler adenomlar: En sık izlenen, ama malign transformasyon riski en düşük olan adenomatöz poliptir. • Villöz adenomlar: Diyare yapar. En yüksek malignite gelişme riskine sahiptir (4 cm’den büyük poliplerde %40). Kanama, büyük miktarlarda protein ve potasyumdan zengin mukus sekresyonu ile hipoproteinemi ve/veya hipokalemiye yol açabilirler. • Tubulovillöz adenomlar: Tubüler-villöz adenom arası özellikler taşır. Genlerin Mutasyona Uğrama Sırası • APC • APC beta katenin • K-RAS (Kolon’un K’sı) • p53 (COX-2 overekspresyonu. Bütün GİS kanserlerinde artmıştır. Aspirin koruyucudur) Polipozis Sendromları Bağırsak ile İlgili Sendromlar Polip ile İlişkili Bağırsak Kanseri Polip ile İlişkisiz Bağırsak Kanseri POLİPOZİS SENDROMLARI Non-neoplastik Polip İçerenler Cronkhite-Canada Yok Peutz-Jeghers Evet Cowden Yok Ailevi Olan ve Adenomatöz Polip İçerenler Familial Adenomatöz Polipozis (FAP) • APC: Ailesel polipozis coli • En malign olandır. • Kolonda çok sayıda (en az 100) polip bulunur. Çoğunluğu tubüler adenomdur. Olguların hepsinde karsinom gelişimi izlenir, bu nedenle saptandığında profilaktik kolektomi zorunludur. APC gen mutasyonu (Gardner, Turcot’ta da olur) söz konusudur. Gardner Sendromu • Yumuşak doku, diş eti, kas-iskelet sistemini tutar. • Multipl kolon poliplerine multiple osteomlar (mandibula, kafatası ve uzun kemiklerde), epidermal kistler, fibromatozis (desmoid tümör), diş anormallikleri eşlik eder. Turcot Sendromu • Beyin tümörü eşlik eder. • Kolon adenomlarına santral sinir sistemi tümörleri (medulloblastom veya glioblastom) eşlik eder. Ailevi Olan ve Hamartomatöz Polip İçerenler • Peutz-Jeghers sendromu: STK-11/LKB mutasyonu vardır. • Cowden sendromu: PTEN gen mutasyonu (endometriyum kanserinde de vardır) görülür. Hamartomatöz polipler görülür. Bağırsak kanseri yoktur. Tiroit, meme kanseri görülür. Ailevi Olmayan Polipozis Sendromları Cronkhite-Canada Sendromu • Bağırsak kanseri görülmez. • Ailevi geçmeyen polipozis sendromudur. • Jüvenil polip görülür. • 50-60 yaşında tutulum olur. Hiperpigmentasyon, vitiligo, alopesi görülür. • Hamartomatöz polip görülür. Polipozis Dışı Sendromlar Herediter Nonpolipozis Kolorektal Kanser (Lynch) Sendromu • Otozomal dominanttır. • Özellikle sağ kolon kanserlerinin yanı sıra ekstraintestinal kanserler de görülebilir. • Erken yaşta görülür. • Lynch 1: Sadece kolon kanseri. • Lynch 2: Kolon kanserine ek olarak endometriyum ve over kanseri eşlik eder. KOLOREKTAL KARSİNOMLAR Risk Faktörleri 1. Düşük bitkisel lif içeren beslenme 2. Yüksek oranda rafine karbonhidrat içeren besinler 3. Yüksek yağ içeriği (özellikle hayvansal yağ) 4. APC (beta kateninle birleşir) gen mutasyonu, p53 gen mutasyonu, K-RAS mutasyonu, 18q21 delesyonu 5. Adenomlar • Sağ kolon kanseri kanar, anemi yapar. • Aspirin ve NSAI ilaçlar koruyucudur. • Kolon karsinomları en sık kolunun sol tarafına yerleşirler. Proksimal kolon (sağ kolon) tümörleri polipoid ve fungative kitleler oluşturmaya meyillidirler ve demir eksikliği anemisi ile gelirler. Buna karşın distal kolon (sol kolon) karsinomları anüler ve daraltıcı olmaya meyillidirler ve lümeni daraltırlar, dışkılama alışkanlığında değişiklik ile gelirler. • Evrelemede Duke ve Astler-Coller evrelemesi kullanılır. • Sık metastaz yerleri: Bölgesel lenfatikler, karaciğer (en sık), akciğer ve kemiklerdir. • Timoma paraneoplastik aneminin en sık sebebidir. İNCE BAĞIRSAK NEOPLAZMLARI En sık benign tümörü leiomyom, adenom (genel cerrahide en sık) ve lipomdur. Adenokarsinom: En sık ampulla vateride görülür ve papiller adenokarsinom morfolojisindedir. Lenfoma: İleumda sık görülür. KARSİNOİD TÜMÖRLER • En sık jejunum-ileumda (en kötü prognoz. en önemli kötü prognoz kriteri yerleşim yeridir) izlenirler, ardından appendiks (genel cerrahide en sık) ve rektum, mide, kolon gelir. • Enterokromaffin hücrelerden köken alır (nöroendokrin). • Karsinoid sendrom tablosunun ortaya çıkmasında en aktif molekül serotonindir (5-hidroksitriptamin, 5-HT). 5-hidroksi indol asetik asit (5-HIAA) kan ve idrarda artar. • Karsinoid tümörün görüldüğü sendromlar: NF-1, MEN-1, Zollinger Ellison sendromu. Karsinoid Sendromun Komponentleri • Vazomotor bozukluk: Flashin ve aşikâr siyanoz (sık) • Sistemik fibrozis: Pulmoner ve triküspit kapaklarda (sağ kalpte olur. akut endokardit yapar. çünkü akciğere geçen serotonin yıkılır. karaciğerde de yıkılır) APPENDİKS APENDİSİT • Çocukta en sık lenfoit hiperplazi tıkar. • En sık 2-3. dekatta izlenir, genellikle etken fekalittir (erişkinde en sık taşlaşmış gaita tıkar). • Histolojik tanı kriteri: Muskuler tabakada (akut apandisit diyebilmek için muskuler tabakanın tutulması gerekir) nötrofil varlığıdır. APPENDİKS TÜMÖRLERİ • Appendiksin en sık tümörü karsinoittir. • Müsinöz kistadenom: Appendiksin 2. en sık tümörüdür. En sık izlenen müsinöz neoplazm müsinöz kistadenomdur. Yapışır. • Müsinöz kistadenokarsinom: Psödomiksoma peritonei’ye neden olabilir (overdeki benzerleri gibi). PERİTON • Peritonun en sık primer tümörleri mezoteliomalardır. • Metastatik tümörleri daha fazladır. KARACİĞER HASTALIKLARI Karaciğerdeki Yapılar • Santral ven • İto hücresi • Disse aralığı • Hepatosit • Kupfer hücresi • Sinüzoit • Hering kanalı • Portal alan • A. hepatica • V. portae • Duktus sistikus V. sentralis karaciğerde, a. sentralis dalakta, canalis sentralis medulla spinalis’tedir. HEPATİK HASAR İnflamasyon Viral hepatitler periportal alandan başlar. Dejenerasyon Mikroveziküler Yağlanma • Valproik asit toksisitesi • Gebelik yağlı karaciğeri • Reye sendromu • Tetrasiklin toksisitesi Makroveziküler Yağlanma • Alkolik karaciğer • Obez ve diabetlilerin karaciğeri Hücre Ölümü • Apoptotik hücre ölümü (Councilman cisimciği): Özellikle akut viral hepatit tablolarında parankimde izlenen nekroz tipidir. • Fokal litik nekroz: Birkaç hepatosit ölür, yerini Kuppfer hücrelerinden oluşan küçük bir topluluk alır. Viral hepatitlerde görülür. Zonal Nekroz Sentrilobüler nekroz (zone 3): Hipoksiden ilk etkilenendir. Öncellikle santral ven etrafının tutulmasıdır (kalp yetmezliği nedenli koagülasyon nekrozu, alkolik karaciğer hastalığı). Midzonal nekroz (zone 2): Viral infeksiyonlar özellikle de sarı humma ile olur. Periportal nekroz (zone 1): Öncelikle portal alan etrafında nekroz görülmesidir. Eklampsi (toksik maddeler zon 1’e geliyor. toksik madde engoglindir), kolestaz, viral hepatitlerde görülür. • Güve yeniği nekrozu: Viral hepatitlerde portal alandaki lenfositlerin portal alandan dışarı çıkıp çevredeki (en azından limiting plate – sınırlayıcı plak) hepotositleri nekroza uğratmasıdır. • Köprüleşme nekrozu: Güve yeniği nekrozu çok saldırgan olur ve portal alanlar arasında veya portal alan – santral ven arasında nekrotik bir hat oluşturursa bu isim verilir. Prognozu kötüdür. Hepatik hasar fibrozisle sonuçlanır. SİROZ Devam eden fibrozis ve rejenere olmaya çalışan hepatosit nodüllerinin bir arada bulunmasıdır. V. portae karaciğer gelir. Karaciğerden hepatik ven çıkar. Portal Hipertansiyon Nedenleri Prehepatik Vena porta trombozu İntrahepatik Presinüzoidal • Sarkoidoz • Primer bilier siroz • Shistosoma Sinüzoidal Siroz Postsinüzoidal Veno-okluzif hastalık Posthepatik • Budd-Chiari sendromu • Sağ kalp yetmezliği • Konstrüktif perikardit Mikronodüler siroz: Prototipi alkolik sirozdur (Laennec sirozu). İzlenebilen diğer durumlar primer ve sekonder biliyer siroz, hemakromatoz, Wilson hastalığı, Budd-Chiari sendromudur. Makronodüler siroz: Posthepatit sirozlardır. Direkt makronodüler başlayanlar posthepatit sirozlar, postnekrotik sirozlar. PORTAL HİPERTANSİYON NEDENLERİ Prehepatik Durumlar Posthepatik Nedenler İntrahepatik Nedenler Portal tromboz (majör neden) Sağ kalp yetmezliği (majör neden) Siroz (majör neden) SARILIK VE KOLESTAZ Bilirubin ve Safra Asidleri • Eritrosit yıkımı ile hemoglobindeki hem halkası hem oksijenaz ile biliverdine, biliverdin redüktaz ile de bilirubine dönüşür. • Kanda albumine bağlı olarak taşınan bu unkonjuge bilirubin karaciğere gelir. Y ve Z proteinleriyle içeri alınır. • Hepatosit içine alınıp endoplazmik retikulumda glukronil transferaz ile konjuge bilirubine (direkt bilirubin) dönüşür. • Hepatositlerin arasındaki küçük safra kanaliküllerine atılır. • Portal bölgedeki safra kanallarına dökülürler. Bağırsağa dökülür, bağırsaktaki bakterilerdeki glukoronidaz ile renksiz urobilinojene parçalanır, bu da feçesle atılır. • Bilirubin safraya rengini verir, ama safranın büyük bir kısmını safra asidleri oluşturur. Primer safra asidleri kolik asid ve kenodeoksikolik asiddir. Büyük oranda bağırsaktan emilip karaciğere dönerler. Yenidoğanda Sarılık Nedenleri • Crigler-Najjar sendromu tip I’de konjugasyondan sorumlu enzim (uridin difosfat glukuronil transferaz – UGT) yoktur. • Crigler-Najjar tip II • Gilber sendromu UGT seviyelerinin azalması ya da hepatik up-take’in azalması nedeniyle olur. Y-Z defekti vardır. • Dubin-Johnson sendromunda hepatosellüler salgılanım mekanizması bozuktur. Konjuge hiperbilirubinemi gelişir, karaciğer pigmente görünür (Magic-Johnson --> kara --> karaciğerde pigment). • Rotor sendromunda karaciğer up-take’i ve salgılanmasında multipl bozukluklar vardır (Rotorda motor sağlamdır, atar, pigment birikimi olmaz). KOLESTAZ Sarılık, kaşıntı ve deride fokal kolesterol birikimlerini yansıtan ksantomlarla karakterize bulguları vardır. Serumda alkalen fosfataz seviyeleri yükselmiştir. Kolestaz periportal zonda safra birikimine neden olur. KARACİĞER YETMEZLİĞİ Yetmezliğe neden olan morfolojik değişimler: • Kronik karaciğer hastalığı (siroz): En sık nedendir. • Masif hepatik nekroz: Fulminan viral hepatit nedeni ile oluşur (en sık HBV). İlaçlar ve kimyasallar (asetaminofen, halotan, anti tüberküloz ilaçlar, MAO inhibitörleri, CCl4, mantar zehirlenmesi (ölüm nedeni karaciğer nekrozu) gibi. • Yaygın nekrozun eşlik etmediği disfonksiyon: Reye sendromu, akut gebelik yağlı karaciğeri, tetrasiklin toksisitesi. Nekroz yapmadan yetmezlik yaparlar. Son maddedeki bu 3 hastalığın mikroveziküler yağlanmadan başka hiçbir histolojik bulgusu yoktur. Klinik Özellikler • Sarılık • Yetersiz sentez ve sekresyon hipoalbüminemiye yol açar. Bu da periferik ödeme neden olur. • Karaciğer üre siklusundaki bozukluktan dolayı hiperamonyemi oluşur. Nadiren fetor hepaticus denilen koku oluşur. • Azalmış östrojen metabolizasyonu hiperöstrojenemi yaparak vazodilatasyona, dolayısıyla palmar eritem ve spider anjiomlara neden olur. Erkekte hipogonadizm ve jinekomasti gelişebilir. • Multiple organ sistem yetmezliği: Pnömoni, sepsis, renal yetmezlik izlenebilir. • Faktör II, VII, IX ve X’un azalmış sentezine bağlı pıhtılaşma defektleri görülür. • Hepatik ensefalopati: Akut gelişirse en önemli nedeni hiperamonyemi iken kronik en önemli nedeni SSS ve nöromusküler sistemde anormal nörotransmisyondur. • Hepatorenal sendrom: Ağır karaciğer yetmezliği bulunan kişilerde akut renal yetmezliğin görülmesidir. Kişide renal yetmezlik gelişimi için başka bir neden yoktur ve karaciğer düzeldiğinde böbrek bulguları da normale döner (böbrek patolojisi doğaldır). VİRAL HEPATİTLER EBV, CMV ve sarı humma virüsü hepatit yapabilir, ama viral hepatit karaciğere özgü virüslerin enfeksiyonlarını ifade eder. Hepatit A Virüsü (HAV) • Akuttur. • Fekal oral bulaşır. • Kendiliğinden iyileşir. Taşıyıcılık durumuna ve kronik enfeksiyona neden olmaz. Nadiren fulminan hepatit gelişebilir. Erişkinde daha çok sarılık yapar. Fekal-oral geçer ve serolojide en sık rastlanan hepatittir. • Geçirilmiş hepatitlerin en sık nedenidir. Hepatit B Virüsü (HBV) • Hepadnavirüs grubundan DNA virüsüdür. • Fekal-oral yol hariç her yolla bulaşır. Serolojik Özellikleri • HBsAg (yüzey antijeni. sitoplazmada bakılabilir): İlk yükselendir. Semptomlar başlamadan önce görülür, hastalıkla birlikte yükselir. • HbeAG, HBV-DNA ve DNA polimeraz HbsAg’den hemen sonra serumda görülür ve hepsi aktif viral replikasyonu gösterir. • HbcAg (kor antijeni. core): Serolojide görülmez. • X proteini: Hepatosellüler karsinom riski artar. • İmmunglobulin M anti HBc: Pencere döneminin en önemli göstergesidir. • Anti-HBc karşılaşmayı gösterir. • Anti-HBs: Bağışıklığın göstergesidir. Şu hastalık tablolarını yapar: 1. Akut hepatit 2. Kronik nonprogresif hepatit 3. Kronik progresif hastalık ve siroz 4. Masif karaciğer nekrozu ile karakterize fulminant hepatit 5. Asemptomatik taşıyıcılık durumlarına neden olur. 6. Hepatosellüler karsinoma için predispozandır. • Kan, vücut sıvılarının yanı sıra semen, tükürük, ter, gözyaşı, süt ve patolojik efüzyonlarla bulaşabilir. • Fulminant hepatit vakalarının çoğundan hepatit B sorumludur. • Yenidoğan döneminde alınan hepatit B en yüksek oranda kronikleşen hepatittir (kronik hepatitin en sık sebebi hepatit C’dir). Hepatit C Virüsü (HCV) • HCV kronik hepatitin en sık nedenidir (dahiliyede HBV). • Transfüzyon ilişkili hepatitin en sık nedenidir. • Kronik hepatitin en sık nedeni: HCV. • Kronikleşme oranı en yüksek olan: Yenidoğan HBV, süper D, HCV. • Fulminanlaşma oranı en yüksek olan: Gebe HEV, süper D. • Fulminan hepatitin en sık nedeni: HBV. • Kliniksel karakteristiği de semptom olmasa bile rekürren ataklara eşlik eden aralıklı tekrarlayan transaminaz yükselmeleri olmasıdır. • Anti HCV (+): Karşılaşmış demektir. • HCV RNA (+): Replikasyonu gösterir. Hepatit D Virüsü (HDV) Delta virüs adıyla da anılır. Çoğalma defisiti olan RNA virüsüdür, yalnızca HBsAg ile beraber infeksiyon yapar. İki klinik durumla karşımıza çıkar: • HDV ve HBV’nin birlikte alınımı (ko-infeksiyon) • HBV taşıyıcılığına HDV eklenmesi (süper infeksiyon. süper kötüdür. hem fulminanlaşma hem de kronikleşme oranı artar). Hepatit E Virüsü (HEV) Fekal-oral bulaşır. Gebelerde %20’ye yaklaşan yüksek mortalitesi vardır (fulminanlaşma oranı en yüksek hepatit kliniği). Kronik karaciğer hastalığı ve kalıcı viremi oluşturma özelliği yoktur. KLİNİK SENDROMLAR Kronik Viral Hepatit
Posted on: Tue, 10 Sep 2013 13:56:58 +0000
Trending Topics
Recently Viewed Topics
© 2015