از بین بردن تاتو و ضایعات پیگمانته در از بین بردن تاتو، هدف نور لیزر، قطعات جوهر تاتو هستند که توسط ماکروفاژ احاطه شده اند یا بصورت قطعه قطعه در فضای خارج سلولی در درم قرار می گیرند. در درمان ضایعات پیگمانته خوش خیم، هدف اولیه لیزر ملانین در کروموفر است. اگرچه بر خلاف لیزر hair removal که واحد بزرگ ملانین هدف است، در درمان ضایعات پیگمانته خوش خیم، هدف قطعات کوچک ملانین که در ملانوسیتها، کراتینوسیتها و یا ماکروفاژهای درمی هستند، می باشد. اهداف تاتو و ضایعات پیگمانته خوش خیم از نظر اندازه کوچک هستند و در نتیجه استفاده از استراحت حرارتی برای کمتر کردن آسیبهای حرارتی در بافتهای نرمال احاطه کننده لازم است و نیازمند تابش اشعه بسیار کوتاه برای ایجاد درمان مناسب است بنابراین لیزر Q-switched که تابش اشعه در حد Nanosecond است درمان اصلی برای ضایعات پیگمانته خوش خیم و تاتو می باشد. بیشتر این لیزرها از قبل set شده است و دوره های Pulse غیرقابل تغییری دارد که نمی تواند توسط اپراتور تعویض شود. توسعه اخیر لیزرها مثل Titanium: Sappire، لیزر با دوره های پالس کوتاه تر از Q-switched (در حد picoseconds) برای کاهش بیشتر عوارض بالقوه ناخواسته و بهبود خودبخودی را باعث می شود. اگرچه این مطالعات جاری در مورد استفاده از دستگاههایی که ممکن است بهتر از لیزر Q-switched در درمان ضایعات باشد، در حال انجام است. در مبحث Tattoremoval، در مورد درمان تاتوهای افراد حرفه ای و غیرحرفه ای، تاتوهای Cosmetic که برای مشخص شدن حدود لبها، ابروها یا آرئول و تاتوهای medical برای درمان رادیاسیون بدخیمی های داخلی می باشد. مبحث درمان ضایعات پیگمانته خوش خیم، محدود به لنتیگوهای ناشی از آفتاب، خال Ito, Ota و ماکولهای (CALMS) café – au – lait می باشد. این محدودیت در درمان لیزر ضایعات پیگمانته مثل ملاسما، خالهای lentigo meligna, nevocellular وجود دارد، چرا که هنوز اثربخشی درمان لیزر در این ضایعات مورد تائید قرار نگرفته است. بر خلاف این واقعیت که بعضی ضایعات می توانند به طور موفقیت آمیزی با لیزر بهبود پیدا کنند، موارد کمی گزارش شده است و تفاوتهای فاحش در پاسخ به درمان این اجازه را نمی دهد که لیزرتراپی به عنوان درمان استاندارد برای هر ضایعه مورد استفاده قرار گیرد و بایستی این عمل توسط پزشکان با تجربه در موردهای انتخاب شده و با مراقبت کامل انجام شود. همچنین مهم است بدانیم که لیزرتراپی نقشی در درمان ملانومهای مهاجم در این دوره ندارد. از بین بردن ضایعات پیگمانته و تاتو انتخاب بیمار برای Tattoo Removal تمایل رو به رشد اخیر برای انجام تاتو بین نوجوانان و جوانان، درخواست زیادی از بیماران را برای انجام tattoo removal افزایش داده است، بیشتر تاتوها امروزه تاتوهای پیشرفته هستند. تاتوها پیشرفته غالباً سخت تر از تاتوهای آماتور از بین می روند، که این غالباً به دلیل استفاده از رنگهای متعدد جوهری است که در اعماق متفاوت درم جای می گیرد و عموماً از بین بردن کامل آنها با تکنیکهای اخیر غیر ممکن است. بنابراین انتظارات واقعی هر بیمار برای بدست آوردن نتایج مطلوب و رضایت بخش تخمین بزنید. بعلاوه باید تاکید شود که معمولاً درمانهای متعددی لازم است و ممکن است از ۲۰-۵ جلسه متغیر باشد. حتی پس از انجام درمانهای متعدد، بعضی ضایعات پیگمانته هنوز باقی خواهند ماند. یک نکته قابل توجه در بیماران با پوست تیره (فیتنرپاتریک IV-VI) یا پوستهای برنزه، هیپوپیگمانتاسیون موقت یا حتی هیپرپیگمانتاسیون دائم یا هیپوپیگمانتاسیون است. که ممکن است به عنوان یک عارضه جانبی در درمان لیزر این بیماران، به دلیل جذب رقابتی نور لیزر بوسیله ملانین که در اپیدرم است ایجاد شود. به دلیل اینکه نور بیشتری توسط اپیدرم جذب می شود، صدمه بالقوه بیشتری به ملانوسیتها می خورد و این ممکن است ریسک اسکار را افزایش دهد. بعلاوه به دلیل جذب بیشتر نور لیزر بوسیله رنگدانه اپیدرم، نور کمتری به هدف درم (جوهر تاتو) می رسد و بنابراین درمان بیشتری غالباً لازم است. بیمار ایده آل برای tattoo removal، بیمار با پوست روشن و غیر برنزه با تیپ پوستی I و یا II و تاتو آبی تیره یا سیاه است که حداقل برای مدت ۱ سال وجود داشته باشد. تاتوهای قدیمی تر، بهترین پانچ را به درمان لیزر می دهند که این به دلیل ماکروفاژهایی است که هم اکنون در پوست حضور دارند و برای فاگوسیتوز کردن ذرات حجم خارجی تلاش می کنند و آنها را از سطح پوست محو می کنند. این تلاش طبیعی بوسیله بدن برای از بین بردن رنگدانه خارجی جوهر تاتو دلیل این است که تاتوهای قدیمی تر غالباً دارای حاشیه محو و نامشخص هستند. وقتی یک تاتو بوسیله نور لیزر Q-switched درمان می شود، ذرات تاتو به قطعات کوچکتر شکسته می شود و این هضم ماکروفاژها را تسهیل می کند و در بعضی موارد ممکن است اجازه از بین بردن کامل تاتو را بدهد. برعکس انواع جدید، تاتوهای با رنگهای متعدد و در پوستهای تیره تر محو کردن کامل آن خیلی مشکل است و درمان باید فقط توسط جراح با تجربه انجام شود تا اسکار و تغییر رنگ را کاهش دهد. محو کردن و از بین بردن تاتو یک توجه اولیه در درمان ضایعات پیگمانته خوش خیم می تواند تشخیص صحیح قبل از شروع به درمان باشد. یک بیوپسی باید انجام شود در صورتیکه ملانوم یا سایر انواع بدخیمی ها در تشخیص افتراقی مطرح هستند. مثل tattoo removal، یک ریسک مشخص از تغییر رنگ یا اسکار در پوستهای تیره (فیتزپاتریک IV-VI) در از بین بردن ضایعات پیگمانته وجود دارد مراقبت جهت جلوگیری از هر گونه ریسک عوارض در این بیماران لازم است. توقعات ضروری در درمان ضایعات پیگمانته: لنتیگوها غالباً می توانند به طور کامل طی ۳-۱ جلسه درمان محو می شوند. اگرچه CALMS، هیپرپیگمانتاسیون پس از التهاب یا خال Ito, Ota ممکن است نیازمند درمانهای متعدد شاید به تعداد ۱۰-۵ جلسه باشند و حتی بعضی نمی توانند با هر تعداد جلسه درمان به طور کامل محو شوند.بیماران با خال Ota بایستی آگاه باشند که جزء اسکرال ضایعه با تکنیکهای در دسترس قابل درمان نیست. نتایج درمان لیزر ضایعات پیگمانته خوش خیم غالباً پایدار هستند. اگرچه به دلیل ارتباط بین در معرض قرارگیری فرض با اشعه نور ماوراء بنفش و گسترش بعدی لنتیگوها، بمیاران علی رغم یک پاسخ عالی، ممکن است ضایعه جدیدی در طی ۴-۳ سال پس از درمان موفقیت آمیز داشته باشند. این موضوع خصوصاً در بیمارانیکه از پوست خود مقابل اشعه آفتاب محافظت نمی کنند یا خود را موقع بیرون رفتن نمی پوشانند، دیده می شود. درمان لنیتگوهای مخاطی در سندرم پوتز – جگر ممکن است نتایج خوبی معادل نتایج ضایعات پوستی داشته باشد.هزینه: قبل از شروع درمان ضایعات پیگمانته، این خلی مهم است که با بیمار راجع به قیمت درمان مشاوره کنیم، چرا که از بین بردن لنتیگوها غالباً بوسیله شرکتهای بیمه حمایت نمی شود. البته بعضی شرکتهای بیمه درمان لیزر CALMS، خال Ito, Ota را پرداخت می کنند. پزشکان در شارژ درمان ضایعات پیگمانته بسیار متفاوت هستند که به دلیل بازتاب خرید دستگاه مورد استفاده آنها (Qs Nd: YAG, Qs Alexandrite, Qs ruby, IPL) تعداد ضایعات تحت درمان و زمانی که برای درمان صرف می شود، می باشد. توقعات مورد انتظار در درمان تاتو : همانطور که در بالا توضیح داده شد، غالباً ۲۰-۵ جلسه درمان برای بیرنگ کردن واقعی با محو تاتو لازم است. و حتی پس از جلسات متعدد بعضی تاتوها نمی توانند بطور کامل با تکنیکهای فعلی لیزر از بین برود. حتی موقعی که محو شدن کامل یا نزدیک به کامل ایجاد شد. هنوز یک هاله «روح مانند» از رنگها از شکل اصلی تاتو به نظر می رسد. تاتوهای آبی تیره یا سیاه بهتر از درمان پاسخ می دهند ولی زرد، قرمز و سبز به طور ضعیف یا ناکامل به درمان پاسخ می دهند. درمان تاتوهای سفید یا تاتوهای Flesh – tased نباید به وسیله پزشکان بی تجربه انجام شود، چرا که ممکن است، تغییر رنگ سیاه تیره تر با خاکستری رنگ دائمی را بلافاصله به دنبال لیزر Q-switched ایجاد کند که غیر ممکن است از بین برود. وقتی یک تاتو به طور کامل بوسیله درمان از بین می رود، غالباً دائمی است. هزینه ها: در درمان تاتو، تفاوتهای وسیعی در تحت درمان با لیزر است. نه تنها قیمت خالص لیزر Q switched zuby – Nd: YAG و Alexandrite متفاوت است بلکه سایز و تعداد جلسات درمان مورد نیاز برای به دست آوردن حداکثر پاک شدگی پیگمان بسیار متفاوت است.از بین بردن تاتو، غالباً بوسیله شرکتهای بیمه حمایت نمی شود، مگر در بعضی موارد نادر، حمایت می تواند شامل لیزر از بین برنده تاتوهای Medical که در رادیاسیون تراپی انجام می شود، تاتوهای حادثه ای ناشی از انفجارها یا ابزار آلات صنعتی و حوادث جاده ای و تاتوگرانولوما که نیازمند استفاده از Ablatrie Co2-laser برای درمان مناسب است. کافی است که بگویم بعضی تاتوهای بزرگ، مقاوم و چند رنگ ممکن است نیازمند درمانهای گران قیمت جهت کم رنگ شدن، بی رنگ شدن یا رضایت بیمار باشد. کاربرد لیزر برای از بین بردن و محو تاتو و پیگمانته پوست طبیعی و غیر برنزه بیمار مهمترین عامل در انتخاب مناسب لیزر در درمان ضایعات پیگمانته و تاتو است. مروری بر استراتژی درمان عوامل اصلی : در tattoo removal، سایز، سن، محل آناتومیک و رنگ تاتو، عوامل اصلی هستند. بیماران با تیپ پوستی روشن تر، ریسک کمتری از تغییر رنگ به دنبال لیزرتراپی در مقایسه با بیماران با پوست تیره تر دارند. تیپ پوستی فیتزپاتریک کمک کننده است ولی فقط حدود ریسک بیمار برای اختلالات رنگی پایدار به دنبال لیزرتراپی را مشخص می کند. بنابراین انجام یک منطقه تست قبل از شروع کمک کننده است. این نکته برای تمام پزشکان تازه کار جهت انجام تست پوستی در تمام بیماران قبل از شروع درمان کل ضایعه، قابل توصیه است. بسیاری متخصصین انجام تست پوستی را ادامه می دهند چرا که تیپ پوستی و رنگ بخوبی پاسخ به درمان را نشان نمی دهد. این خیلی مهم است که مطمئن شوید بیمار برنز نشده است، چرا که ملانین اپیدرم تولید شده در اثر معرض قرار گیری UVL ممکن است با درمان لیزر تداخل کند و ریسک اسکار، هیپوپیگمانتاسیون یا هیپرپیگمانتاسیون را افزایش دهد. برای اطمینان از اینکه برنزه شدن در کار نیست، توصیه می شود که رنگ محل در معرض قرار گرفته پوست را با مکان درمان در یک محل در معرض قرار نگرفته مثل باسن یا اگزیلا مقایسه کنیم. اگر فرد برنزه بود (ناشی از نور آفتاب، تختهای برنزه کننده یا حتی مصرف برنزه کننده های طبیعی موضعی)، درمان باید تا زمانیکه محل درمان بی رنگ شود، به تأخیر افتد.استفاده از ضد آفتاب، حفاظت با لباس یا کرمهای بی رنگ کننده در بی رنگ شدن پوست مفید است. بسیاری پزشکان بیمارانیکه رتینوئید خوراکی طی ۱۲ ماه گذشته دریافت کرده اند را درمان نمی کنند که این به دلیل ریسک بالای ایجاد و ترمیم ضعیف است. پروفیلاکسی ضد ویروس خوراکی همیشه باید برای بیمارانیکه تاریخچه عفونت HSV در محل یا نزدیک محل درمان دارند، انجام شود. اگر عفونت فعال HSV در روز لیزرتراپی وجود داشت، درمان باید تا زمانیکه محل کاملاً بهبود نیافته به تأخیر نیفتد و بیمار می تواند روی درمان مناسب ضد ویروس قبل از شروع درمان قرار گیرد. مصاحبه با بیمار: سئوالاتی که از یک بیمار تاتویی و یک بیمار یا ضایعه پیگمانته باید پرسیده شود به ترتیب در جدول ۱ ,۲ آمده است. جدول۱ تاریخچه بیمار تاتویی Tatto Patients History 1- تاتویCosmetic, Professional, Amator یاMedical ؟ ۲- کجا واقع شده و چه مدت زمانیست که انجام شده؟ ۳- چه جوهر یا dye استفاده شده است؟ ۴- آیا جوهرها برای تهیه رنگ با یکدیگر مخلوط شده اند؟ ۵- آیا از جوهر سفید برای تاتو در بیمار مطلع استفاده شده؟ ۶- آیا بیمار برای از بین بردن یا تغییر تاتو نقاشی کرده است، اگر کرده چگونه؟ ۷- آیا بیمار در طی سال گذشته از رتینوئیدهای خوراکی استفاده کرده (این شانس اسکار را افزایش می دهد)؟ ۸- سابقه عفونت HS یا Cold sare؟ ۹- سابقه ایجاد Keloid یا اسکار سریع؟ ۱۰- مصرف اخیر Tanningbed, suntan یا Bronzer؟ ۱۱- تیپ پوستی Fitzpatrick؟ جدول ۲ تاریخچه بیمار با ضایعه پیگمانته Pigmented lesion patients history 1- چه مدت زمان این ضایعه ظاهر شده است؟ ۲- آیا تاکنون از این ضایعه بیوپسی گرفته شده است؟ ۳- آیا تغییر رنگ، رشد و یا هر تغییر دیگری داشته است؟ ۴- آیا بیمار یا اقوام خونی او سابقه ملانون داشته اند؟ ۵- آیا بیمار در گذشته تلاشی برای از بین بردن ضایعه داشته است؟ اگر داشته چگونه؟ ۶- آیا بیمار طی سال گذشته رتینوئید خوراکی مصرف کرده؟ (این شانس اسکار را افزایش می دهد). ۷- سابقه عفونت Herpes یا Cold sores؟ ۸- سابقه تشکیل Keluoid یا easy scaning؟ ۹- مصرف اخیر Tannigbed, Suntan یا bronzer؟ ۱۰- تیپ پوستی Fitzpatrick؟ تکنیک درمان: بیماران و ابزار درمانی تاتو آبی تیره و یا سیاه در بیماران با پوست روشن در بیماران با پوست روشن (در عدم حضور tan با برنز کننده)، لیزر Qs-Alexandrite با طول موج ۷۵۵nm، لیزر Q-Switched با طول موج ۶۹۴nm و لیزر Qs-Nd:YAG با طول موج ۱۰۶۴nm ابزار ترجیحی برای درمان تاتوهای سیاه یا آبی تیره هستند. بیماران و ابزار درمانی تاتو آبی تیره و یا سیاه در بیماران با پوست تیره تر در بیماران با پوست تیره تر، لیزرهای با طول موج بلندتر غالباً Safe تر هستند، چرا که آنها آسیب به اپیدرم را با درجه بیشتری نسبت به لیزرهای با طول موج کوتاه، تقسیم می کنند. بنابراین، لیزرهای Qs Nd:YAG با طول موج ۱۰۶۴nm درمان انتخابی تاتو آبی تیره و یا سیاه در بیماران با پوست تیره هستند. بیماران و ابزار درمانی برای از بین بردن تاتو قرمز طول موج لیزر مناسب برای برطرف کردن جوهر قرمز تاتو ۵۳۲nm است. بنابراین لیزر Qswitched یا Frequency doubled Nd:YAG با طول موج ۵۳۲nm، بهترین لیزر برای برطرف کردن تاتو قرمز است. این طول موج می تواند هم باعث هیپرپیگمانتاسیون و هم هیپوپیگمانتاسیون در پوستهای تیره تر شود. بنابراین این درمان باید محدود به پوستهای روشن (type I-III) شود. بیماران و ابزار درمانی برای درمان تاتو سبزرنگ طول موج مناسب لیزر برای برطرف کردن جوهر سبز تاتو ۶۹۴nm است. بنابراین لیزر Qs-ruby با طول موج ۶۹۴nm، بهترین لیزر برای برطرف کردن جوهر سبز تاتو است. شبیه آن Nd:YAG 532nm است، که این طول موج می تواند باعث تغییر رنگ در بیماران با پوست تیره تر شود که می تواند درمان تاتو سبز را در بیماران با پوست تیره با مشکل مواجه کند. بیماران و ابزار درمانی Lentigo برای پوستهای روشن، لیزر Frequency-doubled, Q-switched با طول موج ۵۳۲nm، safe ترین و موثرترین انتخاب در دسترس است. اگرچه لیزر ruby با طول موج ۶۹۴nm می تواند برای درمان lentigo موثر باشد. سیستم IPL می تواند موثر باشد ولی بعضی آن را کمتر از لیزر Q-switched تجویز می کنند که به دلیل range وسیع تر طول موج مورد استفاده است. بیشتر اوقات از بین بردن لنتیگوها بوسیله IPL یک مورد اضافی است که در طی درمان کل صورت جهت Photo rejuvenation برای اصلاح چروکها و تورگور پوستی ضعیف به دلیل در معرص قرار گیری مزمن به اشعه آفتاب استفاده می شود. به دلیل اینکه نور از IPL باید از اپیدرم عبور کند، تا فیبروبلاست درمی را تحریک کرده و اثرات Photo rejuvenation را ایجاد کند. همزمان ذرات ملانین هم تحت تأثیر قرار می گیرد که این باعث بهبود کلینیکی ناخودآگاه لنتیگو می شود. این ضایعات غالباً به صورت فوری به رنگ قهوه ای شکلاتی تیره تر تبدیل می شود و سپس طی ۱۰-۷ روز می ریزد. به دلیل اینکه اثرات Photo rejuvenation درمان IPL غالباً طی ۸-۶ هفته دیده می شود. بسیاری بیماران از برطرف شدن لنتیگوهت و نه کم شدن چروکها احساس رضایت می کنند. در بیماران با پوست تیره تر لیزر Q-switched Nd:YAG با طول موج ۱۰۶۴nm غالباً مطمئن ترین انتخاب بوده دخیل موثر است. بیماران و ابزار درمانی برای درمان خال Ito, Ota در بیماران با پوست تیره تر (type IV- VI) لیزر Q-switched Nd:YAG با طول موج ۱۰۶۴nm غالباً مطمئن ترین لیزر برای بی رنگ شدن خال Ito,Ota هستند. در بیماران با پوست روشن تر، لیزر Q-switched Ruby در طول موج ۶۹۴nm، لیزر Qs-Alexandrite با طول موج ۷۵۵nm می تواند استفاده شود. این نکته مهم است که برای بیمار توضیح داده شود که هنوز درمان موثری برای پیگمانتاسیون اسکرال خال Ota وجود ندارد و محافظ قرنیه روی Shield چشمی در سطح قرنیه باید قرار گیرد و این بی حسی موضعی برای محافظت globe استفاده شود در صورتیکه ناحیه تحت درمان ناحیه Preoibital یا پلکی باشد. بیماران و ابزار درمانی ماکول CALMS) – Café an lait) نور سبز از لیزر Qs Nd:YAG با طول موج ۵۳۲nm غالباً بهترین انتخاب درمان CALMS است. بیماران با پوست تیره تر در ریسک عوارض هیپرپیگمانتاسیون و هیپوپیگمانتاسیون هستند. بیماران با پوست روشن بهترین کاندید برای از بین بردن CALMS هستند اما این باید به خاطر سپرده شود که عود، هیپرپیگمانتاسیون باقیمانده و از بین رفتن ناکامل رنگدانه معمول است.
Posted on: Sun, 30 Jun 2013 03:06:52 +0000
Trending Topics
Recently Viewed Topics
© 2015